Skip to Content

Один диагноз - одна тысяча

Медицинская газета  № 47 от 4 декабря 2019г.  /Елена БУШ, обозреватель «МГ».

Отразится ли премиальная система на ранней диагностике рака? 

Лучшего стимула заставить человека делать что-либо, чем материальный, ещё не придумано - это аксиома. Но применим ли данный принцип в отношении медицины?

Госдума России приняла изменения и дополнения к действующему закону «Об обязательном медицинском страховании», которыми вводится система материального стимулирования онконастороженности у врачей первичного звена здравоохранения. С января 2020 года за каждый случай онкологического заболевания, своевременно выявленного в ходе диспансеризации или профилактического осмотра, медики будут получать премии. В общей сложности на эти цели предполагается потратить 1 миллиард 200 миллионов рублей из средств ОМС.

 Деньги лишними не бывают

Автором законодательной инициативы является Правительство Российской Федерации. Напомним, предложение материально стимулировать врачей, чтобы они активнее выявляли случаи онкологических заболеваний в ходе профосмотров и диспансеризации, родилось в Минздраве России летом нынешнего года. Цель понятна - увеличить выявляемость рака на ранних стадиях и тем самым уменьшить смертность россиян от онкопатологии. Акцент на диспансеризации сделан не случайно: сегодня её роль в обнаружении онкологических заболеваний не превышает 6-7%, именно такие цифры приводит эксперт - замдиректора по научной работе НМИЦ радиологии Минздрава России, профессор Валерий Старинский.

Исходя из сказанного, поправки в федеральный закон об ОМС приняты, вроде бы, во благо пациентов. Да и для самих докторов, чья зарплата даже с учётом уже существующих стимулирующих выплат не слишком высока, эта небольшая премия не будет лишней. В то же время возникает опасение, что, вводя подобные правила, государство выстраивает прямую зависимость между премией и добросовестностью выполнения врачом его профессиональных обязанностей при проведении профилактического осмотра или диспансеризации.

Никто не говорит о том, что врач должен быть исключительно бедным, но при этом счастливым от осознания своей особой значимости в обществе. Но всё-таки, почему бы государству не поступить проще: оплачивать труд врача так, чтобы все до единого пациенты были для него одинаково важными без привязки к возможной премии? Это - первое. Второе - пересмотреть саму процедуру проведения диспансеризации, сделав её не формальностью, а действительно углублённым медосмотром, во время которого врач будет иметь и время, и желание, и все необходимые инструменты для выявления онкологических заболеваний на ранних стадиях. 

Кому платить и как поделить?

Сумма, которая определена поручением Правительства РФ в виде премии за каждый выявленный случай онкологического заболевания, весьма скромная и несопоставима с важностью поставленной цели - 1 тысяча рублей. Причём - не одному только терапевту, но и другим врачам, участвовавшим в консультировании и обследовании пациента. Таким образом, если за год участковый врач благодаря своей онконастороженности выявит 10-15 случаев рака и тем самым спасёт 10-15 человеческих жизней, то размер его денежного вознаграждения составит всего 5- 7,5 тысяч рублей.

А на кого распространяется действие новых поправок к федеральному закону об ОМС? Ответ на этот вопрос содержится в отдельном документе - «Правила предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера медицинским работникам за выявление в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения онкологических заболеваний». Их разработали федеральный Минздрав и ФФОМС.

О необходимости предусмотреть и прописать все-все нюансы того, как разделить стимулирующую выплату «за онкологический случай», предупреждал коллег Председатель думского Комитета по охране здоровья Дмитрий Морозов. «Иначе мы получим больше минусов, чем плюсов в самой медицинской среде», - подчёркивал депутат.

Итак, в тексте Правил сказано, что стимулирующие выплаты предусмотрены для медработников учреждений, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Они положены за каждый случай впервые выявленного онкологического заболевания при проведении профилактического осмотра или диспансеризации взрослого населения, диспансеризации детей-сирот, пребывающих в стационарных учреждениях, а также при проведении профилактических медосмотров несовершеннолетних.

Общий размер премии - 1000 рублей за каждый случай впервые выявленного рака. Но, как уже сказано, эта тысяча делится.

«В том числе 500 рублей врачу-терапевту (участковому, цеховому, общей врачебной практики), участковому педиатру, фельдшеру здравпункта или ФАПа, ответственному за организацию и проведение профосмотра и диспансеризации», - сказано в документе, и тут же подчёркнуто, что руководитель медицинской организации в список получателей премии не входит.

Затем перечисляется, кому положены вторые полтысячи: «назначившему диагностическое обследование в ходе или по результатам профосмотра (диспансеризации); выполнившим своевременно диагностические исследования, по результатам которых установлен диагноз онкозаболевания; осуществившему своевременное установление диспансерного наблюдения за пациентом с онкологическим диагнозом». В какой пропорции будет распределяться эта сумма между указанными медицинскими работниками, должны определить сами регионы.

Успеть за 12 минут

По просьбе «МГ» задачи, суть и механизм действия нового закона прокомментировала первый заместитель председателя Комитета по охране здоровья ГД РФ, главный терапевт Минздрава Московской области, доктор медицинских наук, профессор Наталья Санина:

- В целом я считаю очень важным принятый закон о трансфертах между Федеральным и территориальными фондами ОМС, который вносит дополнения к уже действующему закону об обязательном медицинском страховании. То, что в этих трансфертах заложены деньги на премирование врачей за выявление случаев онкозаболеваний - правильный посыл. Человек, который добросовестно относится к своей работе и при этом имеет не сверхвысокую зарплату, должен поощряться не только словами, но и финансово тоже. Если, несмотря на малое время, отпущенное на приём пациента, врач осмотрел пациента так, как это нужно, - а почти 30% опухолевых заболеваний имеют визуальные формы, - он, конечно, достоин вознаграждения. 

Что касается размера премии - да, он невелик. Пока финансирование, которое заложено на эти цели в ФФОМС, небольшое. Хотелось бы, чтобы оно было значительно больше.

- Наталья Петровна, почему в законе фигурирует именно такая сумма - 1 млрд.200 млн. рублей в год? Исходя из чего строились расчёты?    

- Исходя из прогнозного количества вновь выявленных за год случаев онкологических заболеваний. Нас заверили, что предварительные расчёты велись корректно. Коль скоро это так, не должно получиться, что три месяца мы платим премии, а потом деньги закончились и больше не платим. В ходе обсуждения законопроекта ФФОМС подтвердил, что нацелен на исполнение закона даже в ситуации более активной онковыявляемости. Иными словами, если запланированный на год объём премиальных средств закончится раньше, будет найдёна возможность его пополнить.  

Государственная стратегия борьбы с онкологическими заболеваниями вообще нацелена на то, чтобы как можно больше выявлять злокачественных новообразований именно на ранних стадиях. Думаю, Федеральный фонд учтёт это и увеличит размер трансферта в последующие годы.

Я считаю правильным решение передать данную сумму из Федерального в территориальные фонды обязательного медстрахования. И более того - в законе данный трансферт имеет статус целевого, что также очень важно. С одной стороны, он неприкосновенен: деньги выделены именно на премирование врачей и на что иное потрачены быть не могут. А с другой, их расходование легко можно контролировать. Тем самым мы обеспечиваем гарантированность премиальных выплат врачам. - Есть ли у вас уверенность в том, что Правила, предложенные разработчиками законопроекта, полностью исключают субъективизм руководителей лечебных учреждений при распределении премий?

- Субъективизм здесь невозможен в принципе, так как критерии оценки работы врача, на основании которых начисляется премия, определены Правилами. И в них справедливо предусмотрена роль каждого специалиста, если в работе с пациентом принимала участие команда: один заподозрил, другой подтвердил диагноз.

А регионам дано право установить порядок и условия выплаты премий, и вести контроль соблюдения этих правил.

- Закон подразумевает денежное поощрение только врачей амбулаторного звена и только во время проведения диспансеризации и профилактического осмотра. В то же время пациент может прийти на приём к участковому терапевту или педиатру не в рамках диспансеризации, а по другому поводу, и именно в этот раз доктор заподозрит и выявит у него онкопатологию на ранних стадиях. Логично было бы премировать и за это. А также премии должны получать гинекологи в женских консультациях за раннюю диагностику рака, дерматологи в кожвендиспансерах, которые на приёме выявляют у пациентов меланому или рак кожи. И стоматолог, разглядевший рак полости рта у пациента, который пришёл полечить зуб. Все «узкие» специалисты могут войти в этот перечень.

- Вы правы, онкологический диагноз могут выставлять врачи самых разных профилей. Но закон, о котором мы говорим, нацелен на повышение эффективности именно профосмотров и диспансеризации, поскольку сами эти форматы оказания медицинской помощи исходно были задуманы для своевременного выявления серьёзных заболеваний. Чтобы через три-шесть месяцев после такого профосмотра и диспансеризации человек, которому в медкарте написали «здоров», не попал к онкологу с запущенной формой рака, мы и предложили простимулировать ответственность терапевта.

- Как вы считаете, врачи первичного звена имеют достаточный запас знаний для онконастороженности?

- Кто-то имеет, кто-то нет. Это крайне важный вопрос, и в его решении я вижу большую роль органов управления здравоохранением региона, особенно главных терапевтов. Как это было, к примеру, в Московской области: весь прошлый год мы вместе с онкологами проводили конференции и обучающие семинары для врачей участковой службы, рассказывали о явных и неочевидных признаках онкозаболеваний, давали алгоритмы обследования пациентов с подозрением на рак. Вы правильно заметили, что только знающий доктор может, к примеру, по жалобам пациента на боль в мелких суставах заподозрить у него рак желудка.

- Любой участковый врач возразит: какая онконастороженность в условиях 12-ти минут приёма, когда у меня нет времени поднять глаза на пациента, потому что я должен успеть заполнить медкарту? И премия эту ситуацию не исправит.

- Мы находимся в заданных условиях: есть дефицит врачей, есть проблема с укомплектованностью первичного звена кадрами, то есть абсолютно объективные причины, по которым идёт сокращение фактического времени приёма пациента и не увеличивается нормативное время.

В идеале, я считаю, при комплектовании штата поликлиники нужно ориентироваться не только на численность прикреплённого населения, но и на его возрастной состав, на заболеваемость и, соответственно, на потребность в определённом числе тех или иных специалистов. Здравоохранение должно двигаться вперёд с пониманием того, с кем и с чем мы - врачи - имеем дело в данный период времени. Должен быть индивидуальный, а не схематичный подход к организации системы охраны здоровья в каждом населённом пункте, каждом районе области или города. Все параметры, которые я перечислила, следует учесть и честно прописать: что здесь есть, а какие силы сюда нужно подтягивать - и кадровые, и технологические. Именно сегодня, когда идёт формирование программ модернизации первичного звена, это крайне необходимо сделать. В противном случае действительно даже премиями ситуацию с запущенностью онкозаболеваний не исправишь.

Елена БУШ, обозреватель «МГ».