Медицинская газета | № 5 от 5. 02. 2020г.

Игорь Затевахин: «Хирург, которому не бывает страшно, лукавит»

Много ли найдётся среди молодых врачей тех, кто планирует простоять у операционного стола шестьдесят лет и не утратить интереса к профессии? Причём, параллельно с этим серьёзно заниматься наукой, преподавать в медицинском университете и возглавлять профессиональное сообщество? Увы, таких единицы. Поколение, к которому принадлежит поистине выдающийся хирург, академик РАН, Президент Российского общества хирургов Игорь Затевахин, совершенно особенное: большая часть его трудового пути пришлась на те времена, когда для поиска новых хирургических решений не было искусственных экономических и юридических помех, когда в медицине не существовало понятия «платные услуги», а отечественная система подготовки врача не вызывала такой критики, как сегодня.     

О секретах долгожительства в профессии и о том, можно ли выровнять крен, в котором оказались российское здравоохранение и высшая медицинская школа, мы беседуем с академиком И. Затевахиным в канун его 85-летия.   

Начать с нуля

- Игорь Иванович, если смотреть со стороны, кажется, что вы достигли максимальных высот и в профессии, и в науке. А как вы сам себя оцениваете?

- Реализовался ли я в жизни максимально? Думаю, да. В хирургии достиг многого. Полагаю, это благодаря тому, что я всю жизнь работаю в экстренной хирургии. Причём, после института сразу начал работать в очень хорошем месте - в Первой Градской больнице Москвы (Городская клиническая больница № 1 им. Н. И. Пирогова - ред.) и под руководством очень хороших людей - академика Виктора Сергеевича Савельева в хирургической клинике, которую возглавлял академик Александр Николаевич Бакулев. Именно благодаря тому, что я начинающим врачом попал к таким величинам отечественной медицинской науки, мне было интересно в профессии, начиная первых дней работы, и этот интерес сохранился до сегодняшнего дня.

Вместе с Бакулевым и Савельевым в начале 1960-х годов мы осваивали хирургию врождённых пороков сердца у детей. Тогда же мне было поручено заниматься острой артериальной непроходимостью, которая в итоге стала основной темой моей научной и клинической работы на всю жизнь. Кстати, именно в «Медицинской газете» в 1963 году появилась статья «Острая артериальная непроходимость» за двумя подписями - академик Бакулев, врач Затевахин. Это была моя первая научная публикация и вообще первая статья  по данной проблеме в СССР. Надо сказать, в разработке данной темы мы имели мировой приоритет. Артериальные эмболии, острые тромбозы,  постишемический синдром: по всем аспектам этих состояний от патогенеза  до разработки методов хирургического лечения, прежде всего,  органосохраняющих операций мы вели исследования.

А началось всё с того, что однажды на утренней конференции, которую проводил академик Бакулев, доложили о двух экстренных пациентах с гангреной. Им дежурные хирурги выполнили традиционную ампутацию конечностей. Тут Бакулев говорит, что вопросом острой артериальной непроходимости надо, наконец, всерьёз заняться и поручает молодому врачу  Затевахину возглавить данное направление. Точной статистики по заболеваемости ОАН в нашей стане тогда не было, поэтому о масштабах проблемы мы могли судить только приблизительно, зато о её актуальности говорил показатель летальности до 50%. И все случаи, когда больной  попадал в стационар, были экстренными, то есть требовали уже радикального хирургического вмешательства.

Первое, с чего я начал, - с концентрации таких пациентов в одной больнице. Написал во все поликлиники Москвы письмо и инструкцию для хирургов и участковых терапевтов, как распознать острую артериальную непроходимость у пациента, после чего всех этих больных начали свозить в Первую Градскую. Из диагностических технологий тогда была только  сфигмография, потом я придумал делать ангиографию всей конечности с помощью мобильного рентгеновского аппарата с косым лучом: пунктировал бедренную артерию и делал снимок, для чего требовалась продлённая экспозиция до 2,5 секунд, и всё безо всякой защиты от излучения.

Первое время сам обследовал и оперировал каждый случай эмболии, поначалу их было 3-4 в неделю. А когда пошёл поток пациентов, и понял, что в одиночку уже не справляюсь, вокруг меня собралась группа молодых коллег, и мы довели количество операций по поводу ОАН до 300- 400 в год. Это только экстренные случаи, не считая пациентов с хронической артериальной патологией. Поэтому за короткое время накопился очень большой клинический и научный материал, что сразу поставило нас в первые ряды исследователей данной темы и в стране, и за рубежом. Советский приоритет был признан мэтрами мировой сосудистой хирургии.

- Одно дело - наблюдать, как развивалась сосудистая хирургия в 20 веке, и совсем другое - самому принимать в этом участие, причём, на первых ролях. Иной уровень ответственности.

- Чего-чего, а ответственности я никогда не боялся, интерес к новому перевешивал. Могу рассказать одну историю на эту тему.

Большинство пациентов с артериальной непроходимостью - это люди с тяжёлыми заболеваниями сердца и мерцательной аритмией, выполнять им открытые операции на ногах не всегда возможно из-за высоких рисков послеоперационной летальности. Надо было развивать малотравматичные ретроградные методы. Но собственных расходников в то время в стране не было, а импортные были большим дефицитом. Как в этой ситуации в принципе осваивать новые технологии?

И вот в конце 1960-х в Москве проходил Всемирный съезд хирургов. Мне поручили на этом съезде отвечать за демонстрацию фильмов. Сидя в кинорубке Дома Союзов, я вынужден был просмотреть все видеоматериалы, привезённые зарубежными участниками. И вот немцы демонстрируют свой кинофильм о хирургическом лечении эмболии бифуркации аорты в их исполнении: открывают обе бедренные артерии, вставляют специальные баркеровские кольца, тромб разрушается, его извлекают, и человек восстанавливается.

У меня в этот день дежурство, и после съезда я поехал в больницу. Захожу и узнаю: в приёмный покой поступила пациентка с типичной картиной эмболии бифуркации аорты. Велю срочно поднимать больную в операционную. Поскольку академик Савельев тогда уже оперировал хроническую артериальную непроходимость и выполнял операции по протезированию бифуркации аорты при синдроме Лериша, у него в шкафу был комплект баркеровских колец - неприкосновенный запас. Я открываю этот шкаф, достаю кольца и делаю всё точно так, как только что видел в фильме немецких хирургов: вскрываю бедренные артерии, выполняю тромбэктомию, кровоснабжение в ногах тут же восстанавливается.

Конечно, на утренней конференции я получаю нагоняй за самоуправство и использование дефицитного расходного материала. Но поскольку это была первая в нашей стране операция удачного ретроградного восстановления острой проходимости артерий, меня простили.

- Успехам Бакулева, Савельева, Затевахина и других новаторов хирургии способствовал тот факт, что в те времена не было системы ОМС, а сограждане ещё не имели привычки судиться с врачами в случае неблагоприятного исхода лечения. Сложно представить, на каком уровне развития была бы сегодня отечественная сердечно-сосудистая хирургия, если бы в 1960-1970-е годы вас и ваших коллег, которые искали способы лечения тяжелейшей патологии, постоянно били по рукам экономисты и после каждой неудачи таскали по судам пациенты.

- Вы правы. Между тем, именно благодаря научному и клиническому поиску врачей удалось снизить летальность при артериальной непроходимости с 50 до 15%. И что важно - никого не волновал койко-день. Да сколько угодно держите больного в стационаре, главное, чтобы осложнений после операции не было. Сейчас иные приоритеты: койко-день и затраты на лечение не должны превышать параметры, установленные чиновниками и экономистами.

Наконец, не было клинических рекомендаций, которые сегодня возведены в ранг закона, а отступление от них делает врача преступником. Способствует ли это развитию хирургии или, напротив, притормаживает его? По моей оценке, притормаживает. Как вообще можно решиться на большое, сложное, сопряжённое с риском хирургическое вмешательство, если ты при этом рискуешь не только не достичь успешного результата, но и получить тюремный срок или миллионный штраф? Очень часто перед хирургом стоит выбор: можно сделать паллиативную операцию, а можно сделать радикальную. Паллиативная операция не сопряжена с высоким риском, а радикальная сопряжена. «Что для больного лучше»? - такой вопрос, по идее, должен задавать себе хирург. А он вынужден задавать другой: «Что лучше, безопаснее для меня»?

Врач-понятие круглосуточное
 
- В те годы, когда вы поступали в мединститут, и ещё долго после этого профессия врача была одно их самых уважаемых. В 21 веке всё резко изменилось. Как, по-вашему, престиж профессии утрачен безвозвратно?

- Я думаю, если бы не COVID-19, отношение общества и государства к врачам оставалось таким же ужасным, каким оно было на протяжении последних лет. О нас так бы и не вспомнили. 

Нам создали условия, в которых мы вынуждены оказывать платные услуги. Тем самым врача развратили и испортили, в результате в обществе сформировалось представление, что пациент интересен врачу исключительно как источник заработка. В итоге, чего греха таить, и многие медики стали воспринимать себя такими. Я не помню, чтобы во времена моей молодости кто-то из коллег, которого вызвали в нерабочее время на экстренную операцию, спросил: «А кто мне оплатит такси»? Сегодня такое происходит  сплошь и рядом. Хотя своим студентам из РНИМУ им. Пирогова я постоянно внушаю важную мысль, что врач - понятие круглосуточное. Но одно дело - мои к ним призывы, и другое - реальная ситуация, в которой им предстоит оказаться вскоре. 

Я уже не говорю о том, что престиж научной и преподавательской работы утрачен. Если прежде для молодого врача было делом чести защитить кандидатскую диссертацию и стать ассистентом кафедры вуза, а затем,  – написать докторскую и стать доцентом и профессором, то сегодня это мало кого интересует. Почему? Потому что в те времена он получал полную зарплату врача и зарплату педагогическую деятельность, а сейчас этого нет.

В итоге притока молодых преподавателей практически нет, и в основном возраст профессоров и руководителей кафедр - шестьдесят плюс, а большинство кафедральных сотрудников - совместители, они не живут интересами вуза, интересами студентов. Каких же врачей мы вырастим таким образом?   

Более того, главный врач сегодня вправе сказать, что кафедра на базе больницы ему не нужна, ему важно деньги зарабатывать, а не студентов и ординаторов обучать. В связи с этим он считает возможным сократить количество хирургических отделений. В этом смысле ценным багажом оказались университетские клиники, тогда как сохранение вузовских кафедр на базе учреждений общелечебной сети в нынешних условиях - это паллиатив, потому что кафедра становится гостевой. Администрация лечебного учреждения имеет право вообще не допускать сотрудников кафедры к лечебной работе, если они не оформлены в штат больницы хотя бы на четверть ставки.  

Кризис образования, по поему мнению, начался как раз тогда, когда вузы и система здравоохранения оформили «развод», сняли лечебные ставки у сотрудников вузов и доценты-профессора кафедр перестали играть большую роль в лечебном процессе в больницах, на базе которых кафедры расположены. Можно ли это изменить? Можно и главное - нужно. Как? Экономически, других методов не существует. Верните сотрудникам клинических кафедр  право лечить пациентов и установите им такую зарплату, чтобы работать в вузе стало престижно, тогда мы сформируем хороший профессорско-преподавательский состав и выпустим хороших врачей - простая логика.

- Считаете ли вы, что каждый врач должен заниматься наукой? Или наука - это удел избранных? 

- Скажу так: каждый врач должен иметь возможность заниматься наукой, так как без этого он расти не будет. Поясню на своём примере, что значит «иметь возможность».

Попытки ретроградного удаления тромбов предпринимались Р.Р. Вреденом ещё до Октябрьской революции 1917 года. Он вводил в артерию мочеточниковый катетер. Но катетер без раздувания может просто пройти сквозь тромб, а удалить его не может. Потом была долгая технологическая пауза. И, наконец, в 1968 году американец Томас Фогарти придумал катетер, который заводили за тромб, там раздувался баллон, с помощью которого выполнялась тромбоэкстракция. Это была настоящая революция в нашем разделе медицины, позволившая резко сократить количество ампутаций ног. 

Но! Человек, вроде, удачно прооперирован, а на третьи сутки погибает от сердечной или почечной недостаточности. В чём причина? Нам стало очевидно, что развивается постишемический синдром или синдром реваскуляризации. Надо было изучать это явление и искать способы его предупреждения. 

Совместно с сотрудниками кафедры академика Кованова в Первом московском медицинском институте мы проводили исследования ишемического токсина. А сам я начал разрабатывать метод региональной перфузии, как способ защиты организма от данного токсина. Это была большая научная работа, которая стала возможна благодаря тому, что в клинике В.С.Савельева в то время была прекрасная лабораторная база, радиология, не говоря о хирургии. Имея такие возможности, врачу невозможно было не увлечься наукой.

Любая современная больница имеет куда как более мощную лабораторную базу, возможности для лучевой диагностики, хирургическое оснащение. Что же мешает врачу вести научный поиск при таких возможностях? Только отсутствие интереса и административные барьеры, в частности, требование, что наукой могут заниматься исключительно сотрудники вузов.  

Нас не слышат 

- Как вы считаете, общественные врачебные организации реально влияют на развитие системы здравоохранения в России, или на самом деле их мнение никем - ни законодательной, ни исполнительной властями - не учитывается?

- Роль врачебных сообществ огромна в организации  съездов и конференций, где не просто происходит обмен опытом, а которые являются, по сути, образовательными площадками. С этой задачей общественные организации справляются отлично. Другое дело, что к нашему консолидированному  мнению, которое сформулировано в виде резолюции форума и официально направлено в Минздрав или просто высказано во время дискуссий на площадке Госдумы, далеко не всегда прислушиваются.

Яркий пример - Российское общество хирургов уже несколько лет «борется» за увеличение срока обучения в ординатуре по хирургии с двух до четырёх лет. Кого мы можем подготовить за два года? Зауряд-врача. Но разве сейчас  военное время, и нужно скороспелых медиков отправлять в полевые госпитали? Ничего подобного. Так зачем же министерство сократило субординатуру и интернатуру, оставив двухгодичную ординатуру, да ещё после первого года учёбы в ординатуре намерено разрешить им идти работать в поликлиники?

- Мне кажется, ответ на последний вопрос очевиден.

- Мне тоже так кажется. Дефицит кадров в первичном звене достиг такого уровня, что впору врачебными «полуфабрикатами» его закрывать. Работа поликлинического хирурга давно уже не престижна, но вместо того, чтобы повысить её престижность, мы временно затыкаем дыры: заставим ординаторов хотя бы по одному годику там посидеть на приёме. При этом отчитаемся перед Президентом и Правительством за выполнение нацпроекта «Здравоохранение», а конкретно раздела «Развитие первичной медицинской помощи». Задание выполнено, кадрами поликлиники укомплектованы. Разве это улучшит ситуацию в здравоохранении?

Хочу подчеркнуть, что Российское общество хирургов бьётся не просто за четырёхгодичную ординатуру, а за то, что общая хирургия должна быть основой для всех хирургических специальностей: не может человек идти в нейрохирургию или кардиохирургию, не получив базовую подготовку по общей хирургии. Пока к нашим доводам в министерстве не прислушивались. Но теперь у нас появилось основание продолжать отстаивать свою точку зрения: в 2020 году срок обучения в ординатуре по пластической хирургии официально увеличен до пяти лет. Раз пластических хирургов «услышали», значит, должны услышать и РОХ.

 Хирургический характер

- Игорь Иванович, разрешите личный вопрос? Как-то в разговоре со мной молодой и весьма амбициозный хирург сказал, что, если ты чувствуешь страх, в операционную лучше не заходи. То есть хирургу страшно быть не должно в принципе, по его мнению. Это справедливое утверждение?

- Я думаю, это кокетство. Не может быть такого, чтобы хирург никогда-никогда не испытывал столь естественное для человека чувство, как страх. Ведь перед тобой на операционном столе находится пациент, жизнь которого зависит от правильности твоих решений и точности движений рук.

Другое дело, как ты умеешь справляться с этим ощущением. Здесь в равной мере важно как не переоценить собственные силы, так и не пойти по максимально лёгкому пути, чтобы только облегчить себе работу. Каждая операция - это серьёзное испытание для нервов вне зависимости от твоего возраста и опыта работы.

Есть в моей жизни история на эту тему. Привезли пациента с разрывом аневризмы брюшной аорты, у которого ситуация сопровождалась образованием фистулы между аортой и 12-перстной кишкой в нижней горизонтальной ветви. Из-за этого клиническая картина была неясной, и больного сначала возили по нескольким больницам, не могли понять причину кровотечения: делают гастроскопию и ничего не могут найти. Наконец, его доставили к нам, мы обнаружили и разрыв аорты, и тромб в стенке 12-персной кишки. Подняли больного в операционную, я моюсь, анестезиолог начинает давать наркоз. Успеваю надеть одну перчатку, когда  мне говорят: всё, остановка сердца. Моментально открываю живот, зажимаю аорту и делаю массаж сердца через диафрагму, запускаю его. После этого начинаю оперировать, выполняю протезирование аорты и дальше закрываю дефект в 12-перстной кишке. Человек поправляется, и я демонстрирую этот случай на московском хирургическом обществе. Надо ли было иметь для этого особую смелость? Нет. Просто нужно правильно понимать ситуацию и знать, как действовать.

- Как вы - сын кадрового военного, спортивный юноша с чемпионским званием - оказались студентом медицинского института? Почему именно медицина, а не армия и не профессиональный спорт?

- Честно говоря, оказался я в медицине как раз благодаря спорту. Поскольку  занимался им серьёзно, времени на учёбу в школе уже не оставалось, и пришлось перейти в школу рабочей молодёжи. Оканчивал её экстерном:              три старших класса за один год. К экзаменам готовился по ночам, так как днём тренировался, благо, выручала память. И когда экзамены выпускные были сданы, пришлось задуматься над тем, куда поступать. Я понимал, что знаний для того, чтобы поступать в технический вуз, у меня недостаточно, к тому же, по складу характера и ума я - гуманитарий. А мой двоюродный брат был хирургом, и по его рассказам у меня сложилось романтическое представление о врачебной работе.

Ну а когда пришёл с вопросами во Второй московский мединститут имени Пирогова, оказалось, что абитуриентов-спортсменов жалуют вообще, а пловцов - особенно. Здесь был очень хороший тренер по плаванию, он меня и уговорил подать документы.

- Спасибо тренеру за то, что сумел разглядеть в хорошем спортивном юноше будущего выдающегося хирурга и учёного. Напоследок, пожалуйста, поделитесь с молодыми врачами секретом своего  профессионального долголетия. Как оставаться в хирургии более полувека и за это время эмоционально не выгореть до полного изнеможения?

- Мой главный секрет - это мой характер. Второе - сохранять хорошую физическую форму, для хирурга это особенно важно, потому что у нас физически тяжёлая работа. Следующее, что крайне необходимо врачу - много читать и постоянно учиться, быть в курсе происходящего и всего нового в твоей специальности.

Что касается эмоционального выгорания: как только впервые появилась мысль «до чего же надоели эти больные», надо уходить из медицины. Значит, ты неправильно выбрал профессию.

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ»