Медицинская газета | №14 от 12.04.2023г.

«В докторе всё должно быть прекрасно».                                      Почти по Чехову 

Цитата: Я видела, как это организовано в очень хороших зарубежных клиниках. Во­-первых, там доктор встречается с пациентом только после того, как вся необходимая информация о нём уже собрана медсестрой и диагностами. Врач не занимается диспетчерской работой, не ведёт с больным длительные беседы, доводящие до взаимного неприятия, а только ставит диагноз и назначает лечение.

Врач и пациент недовольны друг другом: как это исправить?

Почему так сложилось, что неосторожно сказанное врачом слово может привести его в суд? Как обезопасить себя в общении со сложным пациентом? Легко ли научиться эффективным коммуникациям, и кому такие знания необходимы? Можно ли предупредить эмоциональное выгорание у медработника? Насколько важны в профессии врача манера разговаривать и внешний вид?

Обо всём этом в интервью «МГ» рассказала директор Института психолого­-социальной работы Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, заведующая кафедрой педагогики и медицинской психологии, доктор психологических наук Мария КИСЕЛЁВА – одна из авторов нового образовательного курса, который скоро появится в программе обучения в университете.

– Мария Георгиевна, согласны ли вы с тем, что взаимное неприятие социума и медицинского сообщества нарастает и приобретает уже неприличные формы? Конечно, медики работают в тех условиях, которые им создаёт государство, а их стиль общения с пациентом – адекватное отражение того, как социум относится к врачам. А есть ли смысл в этих обстоятельствах говорить о неких правилах общения докторов с больными, или это бесполезно?

– Говорить об этой проблеме имеет смысл. Более того, необходимо обучать врачей так называемым гибким навыкам, то есть правильным коммуникациям.

Действительно, медработник находится в заданных условиях, и основным обстоятельством, которое провоцирует раздражение и пациента, и доктора, является недостаток времени. Врачу даётся 12-­15 минут на общение с пациентом, этого мало. За столь маленький отрезок времени нужно многое успеть – сердце послушать, давление измерить, провести беседу и разобраться в причинах недомогания, – а успеть невозможно, и это приводит к не совсем эмпатичным отношениям.

СМ. СЛЕД. ЛИСТ.

Кто кем больше недоволен? Обе стороны в равной степени недовольны друг другом. Врач не успевает сделать так, как хотелось бы, пациент этим обижен и демонстрирует врачу своё неудовольствие порой в возмутительной форме, чем обижает доктора и вызывает его обратную реакцию.

Ограниченность времени – условие, на которое мы повлиять не можем. Что же делать? Есть приёмы эффективной беседы, которая спланирована определённым образом. Если их использовать, то даже в условиях небольшого промежутка времени врач выстроит контакт с пациентом таким образом, чтобы тому не показалось, будто им пренебрегают, а сам доктор получит необходимую информацию для диагностики и выбора тактики лечения.

Здесь важно отметить, что ограниченное время на общение с пациентом – это не сугубо отечественная особенность, такие регламенты установлены во всём мире. Другое дело, что в отличие от многих стран у нас врач воспринимается не только как специалист, который выполняет свою непосредственную задачу лечить больного, но и как собеседник, который должен вникнуть в личностные проблемы пациента.

– Разве это так уж противоестественно? Ведь, обращаясь к врачу со своей проблемой, больной ожидает не только помощи, но и сочувствия, а иначе доверия доктору не будет.

– Действительно, если нет психологического контакта и доверительных отношений между врачом и пациентом, лечение не будет достаточно результативным. Поэтому я и говорю о том, что важно освоить приёмы ведения эффективной беседы, которые позволяют для начала вступить в доверительный контакт, а дальше, опираясь на личностные особенности пациента, переходить к сбору анамнеза и так далее.

К числу таких приёмов относится, например, умение вежливо остановить поток речи пациента, если его рассказ уже не относится к делу. Важен также навык структурирования информации, выделения важного из большого объёма сказанного больным. Часть врачей владеет такими умениями, но многие не владеют, им надо обучаться.

При этом так называемые гибкие навыки, необходимые врачу для профилактики и преодоления конфликтных ситуаций с пациентами, – лишь инструмент. Он не будет эффективно работать, если не понимать природы негативной реакции пациентов на дефицит внимания или добрых слов. Дело в том, что в нашей социальной культуре врач способен разобраться в любой сложной ситуации и помочь, соответственно, пациент заведомо наделяет его идеальными качествами. Это вариант психологической защиты, потому что человеку, которому поставили серьёзный диагноз или есть вероятность, что его поставят, становится страшно. Устранить опасность и успокоить может только врач. Однако любая идеализация имеет обратную сторону – обесценивание, когда нарисованный образ не совпадает с реальным человеком. Доктор может быть прекрасным специалистом, но, если ожидания больного не оправдались, начинается обесценивание.

– Потому что он не сотворил чуда?

– Верно. Врач должен это понимать и оставаться нейтральным по отношению к игре «идеализация/обесценивание». В данном случае перед нами не проблема врача, а проблема пациента.

Другой вариант психологической защиты пациента – проецировать негативный опыт, который он когда­то пережил в общении со значимыми для него людьми, например родителями и учителями, на другого человека, от которого ты в данный момент зависишь. В частности, на врача. Иными словами, на приём к доктору может прийти больной, который заведомо недружелюбно настроен просто потому, что ему не нравится его зависимое положение и осознание того, что кто­то разбирается в его проблеме лучше, чем он сам. Такой пациент непременно будет спорить с врачом, ссориться с ним. Ни в коем случае не следует отвечать на его поведение симметрично и тем самым увеличивать вероятность конфликта.

Повторю: можно и нужно обучать медработников технике общения с пациентами вообще, а со сложными – особенно. Это поможет выстроить беседу так, чтобы не включаться излишне эмоционально, иначе последствием подобных событий для врача станет не только конфликт с пациентом и неприятные разбирательства, но и профессиональное выгорание.

– Вероятность эмоционального выгорания зависит от личности врача, или оно неизбежно возникает у всех после какого­то срока работы в профессии?

– В той или иной степени выгорают все, а вот скорость выгорания зависит от типа личности. В чём выражается выгорание? Специалисту начинает казаться, что он не так компетентен, как необходимо, что у него нет особых успехов. Он начинает обесценивать пациента, в его лексике появляется «чёрный» юмор о больных от нежелания эмоционально включаться в их проблемы. Затем могут начаться соматические проявления в виде плохого сна, повышенной утомляемости, нередко присоединяется тяга к алкоголю. Плюс когнитивные нарушения: сложно сконцентрироваться на чём­то или, напротив, постоянно крутятся одни и те же мысли.

Существует представление, будто выгорают те, кто долго работает в медицине. Это не совсем так. Первый эпизод эмоционального выгорания случается как раз в начале карьеры, когда недавний выпускник, полный надежд многого добиться в медицине, начинает сталкиваться с реальностью. Столкновение очень быстро его отрезвляет. В этот момент как раз нужна профилактика эмоционального выгорания, потому что не все молодые специалисты способны такое состояние преодолеть и остаться во врачебной профессии, адаптироваться к её особенностям. Многие уходят. Те, кто пережил первый эпизод выгорания и сумел справиться с ним, вырабатывают на какое­то время иммунитет, но потом всё может повторяться.

– Кто более подвержен профессиональному выгоранию?

– Перфекционисты, то есть люди, которые живут по принципу «быстрее, выше, сильнее». Прекрасное качество – умение добиваться высокого результата, становясь личностной чертой, неизбежно приводит к эмоциональному выгоранию, потому что быть идеальным во всём и всегда невозможно. Перфекционизм разрушителен, когда он становится смыслом и способом жизни, когда человек фанатично стремится во всём быть первым и лучшим, болезненно воспринимает не то что критику, а любое малейшее замечание в свой адрес. Перфекционист не может делиться частью своих полномочий, он начинает соревноваться сам с собой и загоняет себя в чрезмерную нагрузку. Это выматывает и в какой­-то момент приводит к эмоциональному истощению и сложностям в контакте с пациентами.

Таким образом, причин, по которым у врача нарушается контакт с пациентами, много. Но хорошая новость заключается в том, что все эти причины известны, а их последствия можно профилактировать.

– Теперь о том, что вы называете профилактикой. Чтобы правильно выстраивать беседу с пациентом, не допускать конфликтных ситуаций и не выгореть самому, врач должен этому где­то научиться.

– В странах Запада выпускники медицинских факультетов проходят обязательную аттестацию по коммуникации с пациентами. Суть экзамена заключается не в том, что будущий доктор должен на ходу придумать, как именно отреагировать и что ответить пациенту или его родственникам в той или иной ситуации, а в том, чтобы просто воспроизвести правильную формулировку из учебника. Все виды сложных коммуникативных ситуаций давно описаны и правильные алгоритмы беседы для каждой ситуации сформулированы. Надо это просто выучить и использовать. Составлены модели поведения в разных ситуациях: как работать со сложным пациентом и его родственниками, как сообщить диагноз неизлечимого заболевания, как сообщить родственникам о смерти больного или ухудшении его состояния и так далее. Всё это описано в методичках, и не нужно ничего нового изобретать.

– Почему в российской системе высшего медицинского образования нет выпускного экзамена по коммуникативным навыкам? Я многих врачей спрашивала, был ли у них во время учёбы такой предмет, никто не помнит.

– Думаю, в каком­то объёме он был в виде отдельных лекций по биоэтике, медицинской этике и деонтологии, но как специального предмета не было точно. Соответственно, экзамен по этому предмету ни в период вузовской подготовки, ни на этапах последипломной подготовки не сдают.

Как раз в настоящее время в Сеченовском университете разрабатывается учебный курс по эффективным коммуникациям. До сих пор у нас был просто модуль по эффективным коммуникациям, который мы читаем на первых курсах студентам всех факультетов – и фармацевтам, и лечебникам, и педиатрам, и будущим врачам­исследователям. Этот цикл лекций направлен на развитие эмоционального интеллекта, то есть умение понимать собственные эмоции и эмоции пациента. Будущих медработников обучают умению распознавать типажи пациентов, предотвращать и правильно разрешать конфликты, а также умению работать в команде, что для врача очень важно: неумение приводит к выгоранию, так как возникают соперничество, взаимное непонимание.

В дополнение к этому модулю мы занимаемся разработкой ещё одного – теперь уже по профессиональным коммуникациям. Он предназначен для студентов старших курсов. Если в курсе по эффективным коммуникациям даётся объём знаний и навыков, одинаковый для всех специалистов, то здесь будут уже нюансы, поскольку в отличие от работы фармацевта или медицинского инженера врачебное дело подразумевает более сложные ситуации: трудности диагностики, смерти, осложнения, плохие новости для родственников больных, где необходимо установить более глубокий контакт с человеком.

Мы – психологи – не ставим задачу критиковать и ругать врачей, им и так непросто, ими и без нас многие недовольны. Мы всегда на стороне врачей. Наша задача – помогать им стать лучше, восстанавливать их авторитет в обществе.

– Коммуникативные навыки – это, наверное, не только умение вовремя использовать нужную словесную конструкцию, но и интонация, с какой она произнесена, верно?

– Верно. Но важны не только правильные слова и интонация. Чтобы установить доверительные отношения с пациентом, для врача одинаково важны и умение говорить, и умение слушать, и то, как он выглядит, и даже в какой позе находится во время общения с пациентом. Нельзя объявлять человеку диагноз, закрывшись от него компьютером. Желательно, чтобы между врачом и пациентом было расстояние в один-­полтора метра, ничем не разделяющее их. Даже поза, которую занимает в это время врач, имеет значение. Точно не следует держать руки в карманах или сцепив их на груди.

Из этих нюансов либо сформируется, либо нет доверие пациента к врачу, а в итоге – результат лечения. Непростая наука, но ей можно научиться, если человек захочет.

Конечно, «гибкие» навыки надо поначалу оттачивать в группах врачей, друг на друге. Это только на словах всё понятно, а на практике очень непросто произнести фразу «я вижу, что вы напуганы, я вас понимаю» так, чтобы пациент тебе поверил. Нужно для каждой фразы находить верный тон и громкость голоса.

Кстати, сейчас в нашей профессиональной среде идёт дискуссия о том, уместна и эффективна ли в коммуникациях врача с пациентом так называемая «мы­-позиция», а также использование уменьшительно-­ласкательных слов. Выражения типа «нам с вами надо пройти обследование» или «давайте посмотрим вашу больную ножку» – насколько они позволяют лучше установить контакт? Я считаю, что это хорошо, если доктор умело пользуется таким инструментом. Но есть мнение, что не следует использовать приём «присоединения», в то же время я не слышала, чтобы противники «мы­позиции» вели борьбу со словом «мамаша» в медицинском лексиконе. По моему мнению, учитывая, что почти все пациенты находятся в состоянии психологического регресса, фраза «сейчас мы с вами сделаем рентген» звучит и воспринимается лучше, чем «мамаша, берите ребёнка и идите на рентген».

– Мария Георгиевна, а можно сделать так, чтобы врач не просто захотел, а должен был всему этому научиться и следовать как строгим правилам?

– К этому высшая медицинская школа неизбежно придёт, потому что ситуация в здравоохранении подталкивает. По мнению юристов, два главных дефекта оказания медпомощи – нарушения в оформлении медицинской документации и неправильные коммуникации медработников с пациентами или отсутствие коммуникаций – становятся толчками к конфликтам и судебным процессам. То есть в тот момент, когда случился какой­-то медицинский инцидент, неблагоприятный исход лечения, врач либо не нашёл правильных слов, либо не счёл нужным объяснить пациенту и его близким, как и почему это произошло, выразить сочувствие.

Вот почему обучение «гибким навыкам» актуально в первую очередь. Будем заниматься решением данной задачи. Сначала внедрим и отработаем целостный образовательный курс по гибкими навыкам с зачётами и экзаменом в своём университете, затем начнём транслировать опыт в другие медуниверситеты.

– А от самих медиков есть заказ к психологам и педагогам научить их общаться с пациентами и родственниками?

– Такой заказ есть, особенно со стороны руководителей медицинских организаций: приходят молодые специалисты, которые оказываются вообще в этом смысле неподготовлены. Это к вашему вопросу о том, обучают ли «гибким навыкам» в медицинских вузах.

Хочу привести пример из собственного опыта. Мы представляли врачебной аудитории свой новый обучающий курс по профессиональным коммуникациям. Передо мной не молодые специалисты, а медработники со стажем. Предлагаю им ролевую игру: они все – врачи, а я – мама ребёнка, которому показана операция на сердце, причём провести её надо как можно скорее. И вот накануне назначенной даты операции я сообщаю доктору, что передумала, потому что боюсь неблагоприятного исхода хирургического вмешательства и вообще сомневаюсь в его необходимости. Мне как маме одинаково страшны и болезнь ребёнка и предстоящее лечение. Таковы были условия «игры».

Как отреагировали доктора? Честно говоря, я не просто удивилась их реакции, а даже растерялась, услышав ответы. Все до одного начали на «маму» давить. Самые категоричные заявили даже, что сообщат о моём решении в службу опеки, и у меня отберут ребёнка, а если с ним что­то случится до этого, меня посадят в тюрьму за оставление в опасности.

Ни один из участников тренинга не сказал «маме», что понимает, как ей страшно, хотя одна эта фраза могла бы разрушить её психологическую защиту. Почему они этого не сделали? Не потому, что все такие бесчувственные, просто ни у одного из этих врачей нет навыков эффективных профессиональных коммуникаций. Единственный в их представлении метод воздействия на трудного пациента – надавить, напугать. Между тем целые пособия написаны по сопровождению принятия пациентом решения о лечении.

– Кто их читает?.. Проще дать больному на подпись бланк информированного добровольного согласия и на этом закончить разговор. Хочешь лечиться – подписывай, не хочешь – твоё право.

– Тема очень сложная. Когда это действительно становится проблемой и врач видит, что больной, которому обязательно нужно выполнить то или иное вмешательство, склоняется к отказу по любым причинам – просто страшно, не позволяют религиозные убеждения, есть опасения, что в результате хирургического лечения пострадает сексуальная функция, возникнут эстетические дефекты и т.д., – то безусловно должен быть привлечён клинический психолог, он умеет работать с этими проблемами.

В идеале клинический психолог должен быть в каждом стационаре. Это немедицинская должность в медицинских учреждениях, в штатное расписание её возможно ввести, правда, пока такое решение отдано на усмотрение главного врача. Здесь следует вернуться к тому, что уже сказано выше: если в процессе оказания медицинской помощи пациент не получил тот результат, которого ожидал, и между ним и врачом наметился конфликт, то не дать конфликту разгореться, быстро и умело его погасить – вообще ­то не задача врача.

Я видела, как это организовано в очень хороших зарубежных клиниках. Во­-первых, там доктор встречается с пациентом только после того, как вся необходимая информация о нём уже собрана медсестрой и диагностами. Врач не занимается диспетчерской работой, не ведёт с больным длительные беседы, доводящие до взаимного неприятия, а только ставит диагноз и назначает лечение.

Во-­вторых, каждого пациента в клинике сопровождает сотрудник, который одновременно сочетает функции психолога, юриста и социального работника. Он разъясняет порядок и условия лечения, помогает пациенту принять решение, выслушивает его опасения и замечания, предлагает психологическую и юридическую помощь. То есть снимает напряжённость.

Теперь сравним, как это устроено в российской системе здравоохранения. К сожалению, совсем иначе. Здесь всё поручено доктору, в итоге он один за всё отвечает. Хотя, повторюсь, в стационарах как минимум один клинический психолог быть должен. Его помощь будет востребована как пациентами, так и сотрудниками больницы. Это позволит существенно сократить количество юридических последствий медицинских инцидентов.

Беседу вела Елена БУШ, обозреватель «МГ».