Российская газета - Федеральный выпуск № 260(8611) 16.11.2021 19:40

Федермессер: Нарушение этики в отношениях "врач-больной" - это бич медицины

Из текста: Требовать от персонала этичного отношения к пациенту можно только тогда, когда сам персонал чувствует тактичное и уважительное отношение со стороны собственного руководства. Медики, которые работают в условиях, где их не ценят и не уважают, где их не благодарят за каждый отработанный день, не поддерживают и не приободряют, никогда не будут иметь достаточно сил на то, чтобы ценить и уважать пациента.

Двадцать четвертого октября я заболела гриппом. Оказалось, что я болела не гриппом, а гепатитом. Результаты анализов пришли жуткие, печень не работала вовсе, и меня в тот же день госпитализировали. За неделю после этого я полежала в трех больницах, включая отделение реанимации. Из последней больницы ушла под расписку, отказавшись от стационарного лечения. Не потому, что там что-то было не так, а потому, что я уже могла передвигаться между душем и кроватью без обморочной пелены перед глазами, и понимала, что самое плохое уже позади.

Сейчас я дома. Восстанавливаюсь. Сил пока почти нет, но они с каждым днем прибывают. Наиболее пострадали от интоксикации, кажется, мозги. Ворочаются с трудом, большую часть суток в анабиозе. Мысли не рождаются, а если рождаются - то не задерживаются. И все же я решила попробовать написать, пока впечатления свежие, о том, что меня ранило во всех трех медицинских учреждениях (как и в доброй дюжине других, где я побывала за свою жизнь). Я намеренно не указываю больницы, потому что уверена, что нарушение этики в отношениях врач - больной это, к сожалению, бич российской медицины, а не конкретного учреждения.

Я очень благодарна всем врачам и медсестрам, которые, несмотря на дикую усталость, выгорание и отсутствие огня в глазах, невероятно профессиональны, приветливы, доброжелательны, и прощали мне мои капризы и дурной характер. У меня жуткие вены, попасть почти нереально, сестрички меня жалели, извинялись за боль и синяки, сочувствовали и почти всегда успешно кололи. Я была впечатлена масштабом и скоростью диагностики. Важно, что это касалось не только меня (все-таки я руководитель большой клиники в Москве, коллега), а каждого пациента. Поверьте, я профессиональным глазом смотрю за всем, что происходит в соседних палатах. Домой врачи меня проводили с кучей инструкций, взяли с меня обещание тут же вернуться, если что-то пойдет не так, дали свои мобильные номера, и мы всё время на связи. Огромное всем спасибо! Мне было хреново, но с вами болеть не страшно.

Так о чем же я тогда хочу написать? О том, что нельзя изменить ни ремонтами, ни закупкой дорогостоящего оборудования, ни финансовыми вливаниями, ни большой заработной платой. О медицинской этике. Об отношении к человеку, попавшему в зависимое от медика состояние. К человеку, который находится в уязвимом положении, напуган, слаб, болен. Я решила написать, потому что уверена, что и это тоже можно и нужно менять. Это сложнее, чем то, что достигается деньгами. Это долго. Но удовлетворенность пациента качеством предоставленной помощи зачастую зависит не столько от профессионализма врачей (мы ведь очень невежественны в вопросах медицины и собственного здоровья и в качестве медицинской помощи разбираемся плохо), сколько от отношения команды к пациенту. Я точно знаю, что люди обучаемы, добры по своей природе, надо лишь научить, показать, как правильно, четко прописать правила и не менее четко им следовать. А главное - постоянный личный пример и регулярные разговоры руководства с персоналом.

В начале было СЛОВО. Слово, слово, слово, слово, правильное слово начальника, обращенное к персоналу с любовью и уважением, с пониманием того, что основные проводники человеческого отношения - это не главврачи, а именно медсестры, санитарки, буфетчицы, кастелянши, сестры-хозяйки, старшие сестры, лечащие врачи и врачи-дежуранты. Слово о том, как правильно, что важно, в чем разница; слово, разъясняющее основы поведения и тех или иных запретов, и контроль за исполнением нехитрых в общем-то внутрибольничных этических правил. Я убеждена, что модные нынче понятия "пациентоориентированность", "человекоцентричность", "эмпатия" - это банальная этика отношения к слабому. И я точно знаю, что уважение к чужой слабости - это навык, который можно и нужно развить.

На пути в реанимацию

Когда тебе говорят, что необходимо перевестись в реанимацию - это страшно. Сердце ухает. И даже когда так плохо, что в общем-то все равно, где лежать, когда нет сил даже на поворот головы, то голова эта все же подсказывает, что ситуация нетривиальная, опасная, страшно. Когда тебе говорят раздеться полностью еще в отделении и снять все украшения, включая обручальное кольцо, это пугает. Зачем? Почему сейчас? В реанимацию еще ехать надо на каталке, другой этаж. В палату вместе с каталкой закатываются два молодых парня и ждут, когда я разденусь. Я отказываюсь снимать трусы и лифчик, и медсестры нежно начинают меня уговаривать, мол, "так принято" и "так положено" - это те два ответа на вопросы пациента, которые должны быть полностью выведены из оборота.

Ну пожалуйста, в реанимацию надо ехать голой и под простыней, так положено, а то их из-за меня накажут. Я говорю ребятам, чтобы дали мне простынь прикрыться, что мне перед ними неловко. Они: а что такого, что мы не видели что ли голых пациенток. Я говорю, я не буду при вас раздеваться, хотя бы отвернитесь. И белье я все равно не сниму. Обещаю позвонить главврачу и просить его не наказывать медсестер. Потом оказывается, что я прикрылась не той простыней, поэтому надо при всех простыню снять и поменять на другую. Одна записана за реанимацией, вторая за отделением, чего непонятного (никогда не рассказывайте пациентам о разных внутрибольничных правилах. Пациентам это неважно, не нужно, неинтересно. Они приходят за медицинской помощью, а не для того, чтобы изучать сложности вашей работы). В реанимацию надо ехать под реанимационной простыней. В отвоеванных трусах и лифчике на неудобной каталке под правильной простыней и с обручальным кольцом едем по длинному коридору в реанимацию.

Там ждут. Освободили отдельный бокс. Меня грамотно перекладывают на кровать, рядом сестрички ставят судно и показывают, как позвать санитарку, если я захочу в туалет. С посторонней помощью я вполне могу встать и не понимаю, почему нельзя пригласить санитарку, чтобы она проводила меня до туалета. Нельзя, говорят. Не положено. Тут надо писать лежа и на судно. Я отказываюсь. Прошу показать туалет. Туалета, говорят, нет. Ни в палате, ни в отделении (это стандартно для типовых отделений реанимации по всей стране). Проверять нет сил, но вижу, что в палате есть дверь. А там что, спрашиваю. Подсобка. Это не туалет. Там только раковина для слива мочи. Доползаю до подсобки, открываю дверь, вижу чистенькую крохотную конурку, 90% в которой занимает гигантская раковина. Если извернуться и сесть на корточки, то вполне можно подсунуть под себя судно. Я буду ходить в подсобку, говорю я, простите. Вставать и звать санитарку мне придется часто, так как в меня постоянно что-то вливают для борьбы с интоксикацией. Я понимаю, что моя зацикленность на этических вопросах смущает персонал и мешает людям привычно работать. Такая простая опция как, например, стульчак у кровати и банальная ширма кажутся тут немыслимым барством. Мне стыдно за свои капризы, но я не могу по-другому.

Про трусы и кольцо

Через пару минут приходит врач. Это кто тут у нас отказывается снимать трусы? У нас, знаете ли, 90% персонала в реанимации - мужского пола, так что трусы с женщин мы снимать умеем. (Он хотел подбодрить меня, думал, мне будет смешно; даже не допускал мысли, что пошлые солдафонские шутки могут быть неприятны; он не со зла, точно). А вот кольцо, милая, надо снять (я не милая, у меня есть имя, оно написано в истории болезни, и общение с пациентом надо начинать с очень простого вопроса - "Как мне к вам обращаться?"). А кольцо зачем? Мы вас капаем, могут быть отёки, пальцы отекут и мне придется, как однажды уже случалось в моей практике, разрезать кольцо инструментом. Не хотелось бы этого повторять. (Не надо, не надо, не надо меня пугать, мне и так страшно!!) Вам не придется, говорю я. Если я увижу, что пальцы начали отекать, я сама сниму кольцо и переодену его на мизинец. Нам нужен доступ к телу, понимаете, говорит он, надо раздеться. Доступ к телу, почти уже плача, говорю я, я вам обеспечу при необходимости, но лежать голой и без кольца, писать на судно и лежа - смысла нет. Я не буду. Везите тогда меня обратно в отделение.

Утром, передавая меня новой смене, сестрички и санитарки по очереди заходили в палату и слышали от дежурной смены про меня одно и то же: у нас тут женщина одна в трусиках у окна, она отказалась раздеваться, не знаю, как вы ее подмывать будете. А писать она ходит в подсобку. Стеснительная, что ль - спрашивает одна. Ну, прикинь, звезда - разъясняет другая.

Чтобы не плакать, когда я остаюсь в палате одна - я пою казачьи песни, тихонько, чтобы не позвали психиатра. Спать я не могу. Мне плохо, больно, страшно, горит свет, и всё вокруг пикает, когда я проваливаюсь в сон - у меня какие-то неприятные глюки, и я снова открываю глаза, чтобы контролировать действительность (я снова и снова думаю о тысячах людей по всей стране, которые проводят в реанимации не два дня в отдельном боксе, как я, а недели и месяцы без возможности повидать близких, особенно сейчас, в ковид. Одной в реанимации страшно и как только ковидные ограничения будут сняты, надо снова и снова говорить об "открытой реанимации").

Про буфетчицу и еду

В отделении в палате обход, вокруг моей кровати стоят несколько врачей. Обсуждаем. Дверь в палату распахивается и въезжает каталка с кастрюлями. За ней - корпулентная буфетчица. Обедать будете? Не сейчас, смущенно говорю я, простите. Буфетчица с тележкой выкатываются. Мы продолжаем разговор. Через 10 минут дверь снова распахивается и из-за тележки мы слышим возмущенную буфетчицу: ну сколько мне стоять-то тут, меня на четвертом этаже ждут, есть вы будете или нет? Врачи безнадежно вздыхают.

В боксах общение с миром происходит через двойное окно. Со стороны внешнего мира окно открывается и туда помещается еда, передачка из дома, таблетница с таблетками, баночка для сбора мочи. Потом открываешь вторую створку со своей стороны и все это берешь в палату. А позже ставишь туда же грязную посуду, пустую таблетницу и баночку с анализами... Это пространство между двумя пластиковыми створками окон проветрить невозможно, вытяжка там, кажется, не предусмотрена. В любом случае, при открывании окна с внутренней стороны воздух в палате наполняется запахом унылой больничной капусты - таким, как в той части пищеблока, где в один большой бак сваливают все пищевые отходы. Что-то я смотрю, вы ничего не едите, говорит заботливая медсестра. Аппетита нет? При гепатите бывает, пройдет. Пройдет, думаю я, и пью воду из бутылки. Мне надо много пить.

Еда, кстати была везде очень приличная. Но вот манера складывать все в одну тарелку пока не истреблена. Суп, конечно, отдельно. А вот омлет, хлеб, сыр, масло и два кусочка сахара к чаю - все это громоздится на маленькой тарелочке, тесно прижавшись друг другу. Омлет пропитывает хлеб, масло - сахар. Тарелок хватает, я точно знаю. Просто так проще и быстрее, и со стороны больницы никто на это не обращает внимание, а со стороны пациента никто особо не жалуется.

Про полотенца и пеленки

В сегодняшние московские больницы (если кто давно не лежал) уже не надо ездить со своим постельным бельем и туалетной бумагой. Это есть. Но вот полотенец (даже если в палате есть душ) нет никогда (кроме вип и платных палат). То есть не так. Полотенца точно есть, их закупают, я это знаю, так как сама больницей руковожу, и закупают не только бумажные z-образные, но и вафельные и даже махровые. Все это обычно лежит в пещере Алладина - у сестры-хозяйки. Но она просто так это не выдает. Оно ж учетное. Так там и лежит годами новенькое нераспакованное. Я с этими запасами в Центре паллиативной помощи боролась весь первый год директорства. Что поделаешь, я в этот раз уехала из дома без полотенца. В одной больнице я вытерлась запасной простыней, получила от санитарки лишь неодобрительный взгляд. В другой - попросила полотенце. Ой, ну что вы, это надо подождать до завтра. Старшая сестра придет, и мы вам обязательно найдем, а пока, хотите, я вам пеленочку принесу? Представляете, какой чухней из-за дурацкого "мы-так-привыкли" и "никто-особо-не-жалуется" надо будет завтра отвлекать старшую медсестру...

А вот на УЗИ до сих пор надо ходить со своей пеленкой. Нет, там, конечно, есть бумажные полотенца. Но лучше со своей пеленкой. Если вы не взяли в больницу личную (опытные пациенты всегда берут, как и полотенце, а я в этот раз не позаботилась), то вам санитарка обязательно принесет драненькую сероватую, с пятнами чужих биологических жидкостей, но совершенно чистую. Даже стерильную. А если и не принесёт, то в кабинете УЗИ вам все равно дадут бумажные салфетки. Самые дешевые, такие, которые, знаете, ничего не впитывают, а только размазывают холодный гель по всему телу. Ну, надо было пеленочку взять, не преминет сказать врач... (Этика!!!)

Про уборку в палате и стук в дверь

Главные люди в больнице - уборщицы. Они не стучатся, не спрашивают, можно ли войти, не извиняются, когда включают свет или гремят стульями. Они приходят и шерудят шваброй, уныло, хмуро и ритмично, словно дворники на улице. А ты лежишь и ждешь, когда она выйдет. Когда тебе вернут право быть в палате самим собой и не скукоживаться на кровати, словно ты всем тут мешаешь. "Ну а что вы хотите? У них такой же рабочий день, как у нас с вами!" .

Вообще стук в дверь - это не больничное. Ооочень редко кто понимает, что палата - это приватная территория пациента. Врачи открывают дверь и заходят, словно они в своей квартире входят в свою спальню. Я в туалете. Слышу, что в палату зашли. Вся сжимаюсь, потому что туалет, конечно, не запирается (а можно, пожалуйста, при всех ремонтах всегда предусматривать возможность закрыться в больничном туалете изнутри, но так, чтобы сотрудник больницы в случае необходимости мог легко отомкнуть замок снаружи, вставив в прорезь монетку, ключ или пластиковую карту). Анна Константиновна? Я включаю воду, нажимаю на спуск, ну, чтобы было очевидно, что я жива, в порядке, просто в сортире. Неужели надо обязательно начать со мной диалог? Простите, смущенно говорю я из туалета, можно через 5 минут? Почему, почему, почему мне стыдно, что я зашла в туалет? Почему в больнице все время стыдно, вечно кажется, что ты мешаешь медикам делать их работу, и хочется провалиться сквозь землю? Потому что больница у нас не для пациентов (да и не для сотрудников), она для проверяющих органов.

Про таблетки и исследования

Пациент имеет право на информацию. Имеет право знать, какие таблетки ему дают, от чего и для чего. Что в него вливают и зачем. Какие анализы и почему назначены. Почему принимается то или иное решение. Пациент может не спросить, но если задал вопрос, то его право знать - незыблемо. Потому что это его здоровье и его тело. Просто приносить пациентам винегрет из таблеток в стаканчике - нельзя. Это величайшая ошибка, которую совершают всюду - утром раскладывают таблетки на всех по коробочкам, потом раздают и не могут ответить, а вот эта желтенькая - от чего. Точнее, на все вопросы дают один и тот же ответ: так доктор прописал. Я хочу знать, что вы мне даете. Выдавливать таблетку из облатки надо в моей палате и в моем присутствии. Для этого закупаются специальные запирающиеся на ключ тележки, с которыми медсестра должна ездить по палатам и раздавать таблетки. Работая внутри системы, я лучше многих знаю, как путаются таблетки разных пациентов при раздаче разом с утра всего и на всех по коробочкам и стаканчикам. Путаются, это проверено. Я вредничаю и не глотаю таблетки, пока мне не скажут, как что называется и пока я не прочитаю инструкцию (многие врачи жалуются на то, что пациенты начитались лабуды в интернете и теперь думают, что сами все знают. Но если вы не разъясняете и не даете исчерпывающих ответов, вы сами провоцируете обращение к интернету за помощью).

Мне делают УЗИ. Все понятно разъяснили, это нужно и правильно. И в процессе, конечно, сцена из плохого фильма. Врач затихает, потом просит подойти коллегу, они елозят по мне датчиком, смотрят в экран, молчат, переглядываются. Это рак. Вот оно, оказывается, как происходит (оказалось, тоже следствие гепатита). А ведь чего проще, сказать мне: меня настораживает вид вашего желчного пузыря, я сейчас позову коллегу, и мы вместе подумаем, возможно, нужно будет дополнительно назначить КТ. Нет ничего хуже, чем когда специалисты стоят над тобой, говорят на птичьем своем языке, шепотом, а тебя как бы нет. Ну или ты есть, но твое присутствие совершенно точно мешает им изъясняться свободнее. Но ты - это ты, и это твое тело. Ты - не интересный случай, ты - человек.

Привозят на КТ. В помещении дикий запах. Да это мы от вшей после бомжа обрабатывали, ложитесь. Ребята, я рада, что бомжу сделали КТ (это круто, в былые времена его бы выперли на улицу), и я рада, что после этого вы все обработали. Но я не хочу ложиться в аппарат вслед за вшами. Неужели нельзя было сказать: простите за этот неприятный запах, это антисептические дезинфицирующие растворы так пахнут. (Этика!)

Ну и простыни. Все очень просто. Нужно, чтобы одноразовые простыни стелили на кушетки не после того, как ушёл предыдущий пациент, а в моем присутствии, когда я зашла. Так, чтобы я видела, что для меня постелили новое. Тоже самое с перчатками. Надевать их надо так, чтобы пациент видел, что вы надели их чистыми, перед процедурой. А то ведь я захожу - врач в перчатках печатает за компом. Я сажусь, раздеваюсь, он все в перчатках. В перчатках записывает что-то в карту, в перчатках прикасается ко мне. Сколько еще пациентов врач трогал этими перчатками - я не знаю. Скорее всего - ни одного. Но ради спокойствия пациента и из уважения к нему надо соблюдать одно нехитрое правило - одноразовые перчатки, простыни, пеленки надо надевать и стелить в присутствии пациента, чтобы он видел - это для него, все безопасно и стерильно (это правило уже давно реализуют во всех салонах красоты, а в больницах почему-то нет).

Про телефоны и разговоры о своем

В каком бы отделении я ни лежала, в том числе в реанимации, разговоры с врачами бесцеремонно прерываются то заливистым собачьим лаем, до гимном Советского Союза, то детским смехом, то популярными мелодиями. Это наше всё - звонки на мобильный. Я тоже с мобильным не расстаюсь. Он и память, и совесть, и материнство, и руководство ЦПП - всё в нем. Но никогда у меня на работе не раздается из кармана мелодий. Телефон стоит в режиме вибрации, без звука. Выйду из палаты - перезвоню. Ни разу, никогда ни один начальник, узнав, что я была в палате или на обходе, не выразил недовольства. Ну а уж личные звонки - только из кабинета. Если кто-то очень настойчиво звонит, то надо извиниться и выйти из палаты, но НИКОГДА нельзя говорить о своем и со своими по телефону в присутствии пациента.

Когда вы рядом с пациентом, он - главный. Его болезнь, его душевное состояние, его внимание - в приоритете. Нельзя демонстрировать, что вы заняты, что у вас другие дела, что есть что-то более важное, чем болезнь человека перед вами.

P. S.

Мне важно это написать и опубликовать не для того, чтобы собирать комментарии о том, кто и когда повел себя неэтично при предоставлении медицинской помощи, а чтобы больше людей знали, на что они имеют право. Тогда отношение "к пациенту" будет меняться на отношение "к человеку". Пациент и врач не находятся в равном положении, врач всегда в позиции сильного, а пациент всегда более уязвим. Врач всегда доминирует. Это естественно. Он больше знает, он предвидит развитие болезни. Пациент по сравнению с врачом пребывает если не во мраке, то в густом тумане. И задача врача - этот разрыв не увеличивать, а сокращать, потому что эффективно лечить болезнь (любую) можно только вместе, когда врач и пациент в одной команде.

Требовать от персонала этичного отношения к пациенту можно только тогда, когда сам персонал чувствует тактичное и уважительное отношение со стороны собственного руководства. Медики, которые работают в условиях, где их не ценят и не уважают, где их не благодарят за каждый отработанный день, не поддерживают и не приободряют, никогда не будут иметь достаточно сил на то, чтобы ценить и уважать пациента.

Текст: Нюта Федермессер