Медицинская газета. – 2024. – 22 мая (№ 20) - начало

Медицинская газета. – 2024. – 12 июня (№ 23)- продолжение по ссылке: https://mgzt.ru/node/19822

Статус лечебного учреждения не защищает от возбуждения гражданских и уголовных дел

Качество работы и юридическая осведомлённость – два непременных условия благополучной деятельности современной медицинской организации. Одно без другого просто бессмысленно, потому что даже при высоком уровне менеджмента качества неуспех в оказании медицинской помощи не просто возможен, а во многих клинических случаях даже статистически прогнозируем.

Однако ожидать от пациента и его родственников, что их успокоит некая общемировая статистика осложнений и летальных исходов, не следует. А следует готовиться к долгому и сложному судебному процессу как в случае ятрогении, когда вина врача очевидна (недооценил тяжесть состояния пациента, не принял необходимых мер), но и когда со стороны медиков всё сделано безупречно, а пациент всё равно остался не удовлетворён.

Судебные тяжбы пациентов с медицинскими организациями – устоявшаяся российская практика последних как минимум двадцати лет. Является ли это единственно верным способом разрешения споров о качестве оказания медицинской помощи? Об ошибках, которые допускают медицинские организации в такого рода ситуациях, и о том, как следует действовать, чтобы минимизировать и репутационные, и финансовые потери, читателям «МГ» рассказывает преподаватель кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов, судебно­-медицинский эксперт, медицинский юрист, кандидат медицинских наук Руслан КАЛИНИН.

Пациент идёт в суд. И что?

Начнём с того, что само по себе решение пациента добиваться некоей справедливости в суде не подлежит осуждению.

– Нравится это медицинскому сообществу или не нравится, но, если мы строим правовое государство, то право человека обращаться в суд абсолютно справедливое. Гражданину РФ гарантировано получение доступной и качественной медицинской помощи. В случае, когда он этой законодательной нормой не смог воспользоваться, человек просит государство в лице гражданского суда компенсировать ему нарушение права на доступную и качественную медицинскую помощь, – поясняет Р.Калинин.

В отношении медицинских организаций какого статуса и формы собственности чаще возбуждаются гражданские и уголовные дела? По словам эксперта, его наблюдения показывают, что выраженной зависимости между статусом лечебных учреждений и количеством возбуждаемых гражданских и уголовных дел не существует.

Под удар могут попасть в равной степени как центральная районная больница, так и федеральный медицинский центр. Другое дело – форма собственности. Перевес по количеству судебных исков явно на стороне государственных учреждений, и это легко объяснить: подавляющее большинство медицинских организаций в нашей стране – государственные.

– Из общего числа частных клиник круглосуточные стационары имеют лишь единицы, остальные организованы по принципу поликлиник, а в поликлиниках пациенты не умирают после оказания медицинской помощи, так как тяжёлые больные находятся на лечении в стационарах. В амбулаторном звене изначально меньше рисков возникновения конфликтных ситуаций и, как следствие, оснований для судебных тяжб, – продолжает Р.Калинин.

Сказать, что негосударственные клиники меньше рискуют, нельзя уже потому, что там, где люди платят за лечение свои деньги, они хотят получить помощь максимально высокого качества. И, если им что­то не нравится, они идут судиться, что также абсолютно нормально. В то же время, предупреждает медицинский юрист, не надо обольщаться, будто пациент, который получил весь объём медицинской помощи по полису ОМС и остался недоволен, не обратится в суд с намерением получить материальный эквивалент якобы причинённого вреда его здоровью.

Что касается профиля медицинских организаций, здесь рейтинг давно сложился. В Российской Федерации лидерами по исковым заявлениям от пациентов стали пластическая хирургия и акушерство-­гинекология. По словам Р.Калинина, вообще ранжирование по профилям клиник, которые чаще других становятся фигурантами гражданских и уголовных дел, примерно одинаковое во всех странах. Больше судебных разбирательств там, где пациенты чаще всего получают осложнения или погибают в результате дефектов оказания медицинской помощи, поскольку медицинская помощь, оказанная без дефектов, обычно не приводит к смерти пациента. В эту группу попадают общая хирургия, родовспоможение, анестезиология-­реаниматология – те разделы, где врачи имеют дело с тяжёлыми заболеваниями, угрожающими жизни, либо с использованием сложных медицинских технологий.

– Педиатрия тоже находится в этом списке. Смерть детей очень часто заканчивается обращением семьи в Следственный комитет РФ, прокуратуру или напрямую в суд. Несмотря на исходное состояние ребёнка на момент начала получения медицинской помощи, факт его гибели родителям трудно принять вне зависимости от того, какие усилия предпринимали врачи к спасению маленького пациента, – уточняет эксперт.

Какой суд лучше?

Необходимо разъяснить, чем отличается гражданский суд от уголовного, и в каком из них медицинская организация понесёт меньшие потери.

– Когда мы говорим о гражданском процессе, человек подаёт иск в суд, утверждая, что было нарушено его законное право на получение качественной медицинской помощи. Он просит взыскать с медицинской организации деньги в его пользу, и ничего больше. Если исковое заявление написано по установленной форме, суд принимает его к рассмотрению. В гражданском процессе не судят человека, это спор о праве между истцом и ответчиком, между гражданином/пациентом и юридическим лицом/медицинской организацией. В уголовном же суде на скамье подсудимых конкретный врач. Здесь потерпевший заявляет не материальную претензию, а обвиняет медработника в совершении ошибки, за что виновному может быть назначен реальный срок заключения, – говорит Р.Калинин.

Уголовный суд – самый жёсткий вариант разрешения споров между пациентом и системой здравоохранения. Пациент или его родственники пишут в Следственный комитет заявление о якобы совершённом медработниками преступлении. Это тоже законное право любого гражданина России, и люди им активно пользуются. Следственный орган не сразу возбуждает уголовное дело в отношении врача, сначала он обязан провести проверку по заявлению пациента. И если проверка подтверждает наличие признаков преступления, начинается трудное время для клиники и врача.

– Я всегда говорю: чем больше гражданских дел, тем меньше уголовных. Если бы все пациенты, недовольные качеством и результатами лечения, сразу обращались с исковыми заявлениями в гражданский суд, я бы никакой проблемы в этом не видел, – говорит Р.Калинин.

Многие юристы и адвокаты, защищающие медицинские организации, возражают: в гражданском суде учреждения здравоохранения теряют деньги!

В ответ на это наш эксперт приводит стопроцентно убедительный контраргумент: коль скоро абсолютное большинство лечебных учреждений – государственные, нет ничего страшного в том, что государственный суд примет решение выплатить пациенту деньги государства из бюджета государственной медицинской организации.

– Когда начинают утверждать, что в этом случае у больницы не будет хватать средств на оказание помощи другим пациентам, то здесь возникают вопросы не к суду и не к пациенту, а к государству, как учредителю данной медицинской организации: почему оно недофинансирует больницу? Пусть учредитель выделит клинике дополнительные средства на лечение других больных, если права вот этого конкретного пациента на получение доступной и качественной медицинской помощи были нарушены. Коль скоро государство взяло на себя обязательство обеспечить граждан качественной медицинской помощью, оно должно либо добиваться качества от системы здравоохранения, либо финансово компенсировать гражданам нарушение их права и вред, причинённый таким нарушением: вред здоровью, моральный вред, расходы на лечение и др., – аргументирует юрист.

Для частных клиник вообще не должно быть проблемой выплатить пациенту материальную компенсацию по решению гражданского суда, поскольку их доходы формируются от предпринимательской деятельности, что изначально подразумевает финансовые риски для всех юридических лиц­участников рынка.

Таким образом, обязанность медицинской организации любой формы собственности выплатить пациенту сумму, указанную в решении суда, – нормальный гражданский способ разрешения споров. Крики «Катастрофа!» неуместны, считает наш эксперт. Проблема не в том, что лечебные учреждения проигрывают суды пациентам, а в том, что они допускают нарушения качества оказания медицинской помощи и доводят дело до суда.

– Если вы ознакомитесь с практикой других стран, там клиники точно так же проигрывают суды и платят огромные деньги. Разница в том, что они как раз наоборот заинтересованы в том, чтобы в конфликте с пациентом не довести дело до суда, урегулировать спор на досудебном этапе и главное – активнее задействовать систему менеджмента качества в своей работе, – подытоживает Р.Калинин.

Тонкости досудебного урегулирования

Не довести дело до суда в случае, когда пациент остался субъективно недоволен или произошёл очевидный ятрогенный инцидент – отдельная наука. По мнению многих больничных юристов, самым простым выходом будет попытка договориться с пациентом о примирении, попытаться снизить размер заявленной им материальной претензии и, если удастся договориться о сумме, заплатить ему.

В то же время есть больничные юристы, которые придерживаются прямо противоположной точки зрения. Как рассказал автору этой статьи руководитель юридической службы крупной государственной клиники в одном из российских регионов, с недавнего времени лечебные учреждения стали заинтересованы в том, чтобы разрешать споры с пациентами не до суда, а именно в суде. Объяснение такое: в случае, если медицинская организация проиграет, она выплатит пациенту ровно ту сумму, которую назначит суд. Между тем ещё недавно к убыткам учреждения, проигравшего суд, добавлялся штраф от системы ОМС, что существенно увеличивало финансовые потери клиники. Как только эти штрафы отменили, отпала необходимость уговаривать пациента решить спор в досудебном порядке и соглашаться на его условия, платить из рук в руки, лишь бы «не выносить сор из избы». Почему? Потому что есть вероятность, что суд либо вообще откажет истцу в удовлетворении его иска, либо назначит выплату в меньшем размере, чем гражданин запрашивал изначально. Так отчего бы не рискнуть и не посудиться?

Подобного рода рассуждения кажутся вполне логичными. Однако Р.Калинин отмечает, что за внешней логичностью таятся определённые риски, о которых мало кто знает. Большинство государственных медорганизаций не имеют в своём штате квалифицированных судебных юристов, которые могли бы максимально точно оценить перспективы каждого судебного иска. Основная специализация больничных юристов – кадровые вопросы и госзакупки, опыта участия в судебных процессах у них мало, а это совершенно другая юридическая специализация. Хорошо, если руководство лечебного учреждения решает обратиться за помощью к юристам и медицинским адвокатам, имеющим опыт работы в судебных заседаниях. Но и здесь возможны нюансы, о которых главным врачам нужно знать.

Предположим, приглашённый юрист или адвокат ознакомился с иском и сделал вывод, что лечебное учреждение практически наверняка проиграет дело. Он предлагает руководству медицинской организации начать договариваться с пациентом в досудебном порядке и выплатить ему деньги «по­хорошему». В этом случае больнице не придётся оплачивать судмедэкспертизу и прочие судебные издержки.

– А на каком основании, в соответствии с какой статьёй бюджетного кодекса государственная медицинская организация может в досудебном порядке кому­то выплатить компенсацию за некачественное лечение? Такого права у государственных лечебных учреждений нет, – предостерегает Р.Калинин.

Могут ли муниципальные, областные, федеральные учреждения расплачиваться по претензии пациента из доходов от оказания платных услуг? Теоретически могут. Но нельзя забывать, что порядок распоряжения деньгами, которые государственная медорганизация заработала оказанием платных услуг, тоже строго регламентирован.

И, наконец, главное: даже если лечебное учреждение выплатило из доходов от предпринимательской деятельности компенсацию недовольному пациенту, это само по себе не может быть запретом для гражданина обратиться в суд и там тоже запросить компенсацию.

– Право на судебную защиту – конституционное и неотчуждаемое, оно ничем не может быть ограничено. Бывает, что лечебное учреждение оформляет с пациентом соглашение, где прописано, что ему выплачены деньги и он не имеет больше претензий. Так вот, для самого гражданина такая расписка не является обязательной к исполнению и не может запретить ему обратиться в суд. Равно как и для суда этот документ не является аргументом в пользу того, чтобы однозначно отказать пациенту в назначении ещё одной выплаты компенсации морального вреда, – поясняет Р.Калинин.

Не так – так этак

Справедливости ради надо сказать, что основания для недовольства врачебного сообщества действительно имеются. В настоящее время у пациента более чем достаточно возможностей взыскать деньги с лечебного учреждения, действующие юридические нормы ему в помощь. И человек выбирает самый оптимальный, с его точки зрения, путь. Для большинства, как ни странно, оптимальным кажется обращение в Следственный комитет. Рассмотрим почему.

Прежде всего, говорит Р.Калинин, в отличие от уголовного процесса гражданский суд – это паритет, где каждая сторона доказывает то, что она утверждает. Пациент, который пришёл в суд и заявил, что его права при получении медицинской помощи были нарушены, должен это доказать. Более того, в случае, если он проиграет, все судебные издержки и расходы на сбор доказательств несёт заявитель. Сегодня это в среднем 250­300 тыс. руб. – в такую сумму обходится проведение сложной судмедэкспертизы, услуги юриста­представителя и другие расходы. Не всякий человек имеет зарплату, при которой можно позволить себе понести такие финансовые потери в случае проигрыша. Выходит, обращение в суд с гражданским иском – дело не на сто процентов надёжное.

– Кроме того, если подать заявление в СКР элементарно просто и бесплатно, то в гражданский суд сложно и стоит денег. Когда человек не ставит целью судить врача, а хочет только получить материальную компенсацию от медицинской организации, в оформлении искового заявления в гражданский суд он должен строго следовать требованиям статей 131 и 132 Гражданского процессуального кодекса РФ. Человек без юридического образования в подавляющем большинстве случаев не сможет составить заявление правильно, – рассказывает Р.Калинин.

Что же делать? Выход подскажет интернет: обратиться в Следственный комитет, написать заявление как можно эмоциональнее. Там всё будет сделано за счёт государства, включая оплату судмедэкспертизы. Доказательства будет собирать следователь. Более того, пациент может взять результат СМЭ, проведённой по уголовному делу, и, если в ней есть хоть какие­то указания на то, что его лечили недостаточно хорошо, пойти с ним в гражданский суд, как с готовым доказательством и попросить материальную компенсацию. Таким образом, он экономит деньги, не оплачивая СМЭ, и имеет шанс получить выплату, выиграв гражданское дело.

– К сожалению, в настоящее время многие пациенты и их представители используют эту схему – зайти в гражданский процесс через уголовный, – констатирует Р.Калинин.

В медицинском сообществе данное явление называют пациентским экстремизмом. На самом же деле, как говорит эксперт, пациент просто­напросто реализует предоставленные ему законом права. Возможно, человек не действовал бы так, как описано выше, если бы существовали иные механизмы решения проблем, возникших у него при общении с системой здравоохранения. В отсутствие таких механизмов гражданин пользуется тем единственным алгоритмом, который ему предложен – задействовать силовые структуры и систему правосудия. И даже если нападки пациента на врача реально не обоснованы, а его финансовые претензии очевидно несправедливы, поделать с этим глобально ничего нельзя.

Елена БУШ,
обозреватель «МГ»