18 сент. 2024г. Медицинская газета

Впервые бланк ИДС (информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство) появился в российских лечебных учреждениях в 1993 году после того, как был принят закон «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». 

То есть более тридцати лет назад оформление ИДС стало законодательной нормой, обязательной к исполнению.  В Федеральном законе N323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», принятом в 2011 году, эта норма сохранилась. Хочешь-не хочешь, давай документ на подпись пациенту. При этом во врачебной среде почему-то сформировалось ошибочное мнение, что информированное добровольное согласие, как и история болезни, и иная медицинская документация заполняются исключительно для прокурора.

О том, почему нельзя воспринимать ИДС как простую формальность, и каким должно быть правильное содержание бланка информированного согласия, читателям «МГ» рассказал наш постоянный эксперт - преподаватель кафедры судебной медицины Российского университета дружбы народов, медицинский юрист, адвокат, кандидат медицинских наук Руслан Калинин.

 Неверный патерн

 - К сожалению, нередко будущих докторов ещё в вузах настраивают на то, что все медицинские документы заполняются для прокурора. Между тем, они заполняются в первую очередь для самого врача. Что касается конкретно ИДС, это обязательный документ, который заполняется во всех случаях за исключением тех конкретных ситуаций, когда закон прямо говорит, что здесь пациент не должен давать информированное добровольное согласие на медицинскую помощь, - сразу уточняет Р. Калинин. 

 Подпись пациента на бланке ИДС - реализация его законного права на то, чтобы дать согласие на медицинское вмешательство в свой организм или отказаться от него. Данное право закреплено в статье 20 Федерального закона N323. Причём, отмечает юрист, это базовое, важнейшее, фундаментальное, основополагающее право гражданина. Оно такое же базовое, как доступность и качество медицинской помощи, как возможность выбирать врача и медицинскую организацию.

 По мнению эксперта, сохраняющееся у медработников скептическое отношение к самой идее ИДС есть ни что иное, как отражение чрезмерного патернализма, который был основой отношений врача и пациента в советское время. Ведь тогда, чего греха таить, бытовало негласное правило «Я - врач, и мне решать, что делать. А ты - пациент, и не задавай лишних вопросов».

 Итак, согласие, которое в письменном виде даёт пациент, касается любых форм обследования и манипуляций, имеющих отношение как к физическому, так и к психическому здоровью. Документ неслучайно имеет столь сложное название. Согласие на медицинское вмешательство признаётся добровольным только когда оно информированное. Если оно не информированное, то есть текст ИДС составлен формально, закон его не признает: получается, что больной не дал врачу согласия.

 - Пациент, ставя свою подпись на бланке ИДС, должен чётко понимать, на что именно он соглашается. Понимать, что с ним будут делать, зачем это будут делать, как это происходит, какие будут последствия, какие могут быть осложнения. Я защищаю в суде и докторов, и медицинские организации. Но что касается информированного добровольного согласия, тут я на стороне пациентов и считаю, что за нарушение этого права медработников нужно строго наказывать. Разумеется, не в уголовном процессе, а в гражданском, то есть финансово. Пора, наконец, в медицинском сообществе изменить отношение к ИДС и составлять эти тексты так, как требует закон, - подчёркивает Руслан Калинин.  

 Эксперт напоминает: всё, что любому врачу нужно знать про ИДС, написано в одной-единственной статье одного федерального закона. Разобраться в ней нетрудно, даже не имея специального юридического образования.  

 Не упустить важное

А что нужно знать пациенту? Иными словами, каким должно быть содержание «правильного» ИДС, чтобы оно действительно было и согласием, и информированным, и добровольным? Если отвечать кратко, информация в тексте ИДС должна быть максимально полной. Руслан Калинин обращает внимание на то, что как раз неполная информация в ИДС - самый частый дефект этого документа.

 Допустим, пациенту предстоит хирургическое вмешательство, а ему не рассказали всего, что он должен знать. К примеру, что операция по поводу рака толстой кишки может закончиться выведением колостомы.

 - Пациенту дали на подпись бланк ИДС, в котором написано, что планируется выполнить левостороннюю гемиколэктомию по Гартману с выведением одноствольной плоской сигмостомы. Разве больной обязан знать, что такое сигмостома? По закону, не обязан. Да, операция проведена по показаниям, без осложнений. Но человек просыпается после наркоза, а у него… Фактически он имеет право на компенсацию морального вреда, - продолжает Руслан Калинин.

 Часто в тексте ИДС сказано о возможных осложнениях вмешательства, но не сказано о последствиях, и наоборот. Хотя это совершенно разные вещи. Осложнение - то, что может быть, но может и не быть. Последствия же - то, что будет в любом случае. Та же колостома есть не осложнение, а последствие, и оно неизбежно при данной хирургической методике. Это надо пациенту разъяснять заранее.

 Разговор записывается?

 - Принципиально важно не только как составлено информированное добровольное согласие, но и то, понял ли пациент его смысл. Наиболее распространённая ошибка заключается в том, что пациенту ничего не объясняют, а просто дают лист бумаги с текстом ИДС и говорят: «Подпиши вот здесь». При этом времени на чтение у него нет, всё делается в спешке. К тому же в силу состояния здоровья и эмоционального потрясения у пациента может не быть ни сил, ни желания вникать в сложную медицинскую терминологию. Одним словом, процедура получения согласия превращается в таком случае в чистой воды формальность, - говорит Р. Калинин.

 Кстати, ни в 20-й статье Федерального закона N323, ни в других нормативных актах не сказано, что объяснять смысл ИДС пациенту должен врач. Там написано «медицинский работник». Это даёт возможность руководителю лечебного учреждения организовать работу так, чтобы не перегружать врачей, а задействовать для данной цели фельдшеров, медсестёр, ординаторов. Главное, чтобы они были компетентны ответить на вопросы пациента.

 Несовершенство ИДС может использоваться пациентами как инструмент для получения через суд материальной компенсации от лечебного учреждения. Гражданин заявляет, что из текста он ничего не понял, и в устном разговоре врач не сообщил ему важную информацию. А вот если бы сообщил, и пациент всё понял, он ни за что не согласился бы ни на такую диагностику, ни на такое лечение.

 В связи с тем, что подобный риск существует, следует ли медицинской организации вести аудиозапись разговоров врачей с пациентами?

 - По закону, врач должен всё объяснить пациенту, после чего сказанное оформляется письменно и даётся на подпись. Запрета на ведение  аудиозаписи, если пациент не возражает, в законе нет, и она может быть доказательством в суде. Но, по большому счёту, когда текст ИДС составлен правильно, делать аудиозапись беседы не понадобится, - считает эксперт.

 Юридические риски  

 Какими могут быть последствия небрежного отношения медицинской организации к оформлению ИДС? Если пациент в ходе следствия или судебного разбирательства заявит, что ему не объяснили суть предстоящей диагностики, а из текста он ничего не понял или вообще подписал, не читая, будет ли это считаться серьёзной и обоснованной претензией к лечебному учреждению?

 - В уголовном процессе такая претензия будет иметь значение, если окажется, что не только пациент не был достаточно проинформирован, но и само медицинское вмешательство проводилось без показаний, и это привело к неблагоприятным последствиям. Налицо преступление, за которое возможна уголовная ответственность. В целом же претензии пациентов по поводу того, что в бланке ИДС было недостаточно информации, и вообще они ничего не поняли из текста, а им никто не дал разъяснений, рассматриваются в гражданском процессе. И если факт будет доказан, медицинская организация, конечно, обязана выплатить компенсацию, - поясняет Р. Калинин.  

 В качестве примера эксперт приводит решение суда, который встал на сторону пациентки: женщине была выполнена операция стерилизации, а она через некоторое время забеременела. Судебно-медицинская экспертиза показала, что операция проведена без дефектов. Но такое действительно бывает, стерилизация не всегда гарантирует эффект на 100%. В данном же случае вина медиков заключалась в том, что пациентку не предупредили о подобной вероятности.

 Другой пример - пластическая операция. Человек представлял себе, что будет выглядеть вот так, а выглядит в итоге по-другому, чем недоволен. К слову, весьма распространённая история. Если ИДС оформлено правильно, то есть пациент предупреждён, каким может быть результат, то у суда никаких вопросов к врачу не будет.

 Отказ по закону

 Далее. Многие медработники не понимают, что право пациента на согласие и на отказ от медицинского вмешательства - одно и то же право.

 - Зачастую я встречаюсь с таким непониманием не только на занятиях    со студентами, но и на лекциях для врачей со стажем. Они искренне не готовы принять тот факт, что отказаться от диагностики или лечения – тоже законное право больного. Да, наступят последствия: он рискует стать инвалидом или даже умереть. Но, повторю - это его добровольный выбор, и никто не может заставить пациента действовать иначе, если он находится в здравом уме и осознанно выражает свою волю, - продолжает Руслан Калинин. 

 Важное уточнение: письменный отказ оформляется только после того, как человеку подробно, доступным языком объяснили, каким будет лечение, и что может случиться без него. Разумеется, каждый доктор в такой ситуации старается переубедить больного, объясняет ему, что другого способа лечения нет или он значительно менее эффективен. Это тоже искусство врача - не только делать операции, но и уговаривать. И всё-таки пациент упорствует. Понятное дело, что потом он может передумать, потому что ему станет хуже. Однако сейчас он ещё на что-то надеется или не до конца верит врачу. И с точки зрения закона, человек имеет право отказаться от предложенной ему помощи. Для врача же очень важно правильно оформить отказ пациента от медицинского вмешательства, поскольку в данном случае речь идёт уже о правовой защите самого медработника.

- Правильно оформленное информированное согласие защищает врача в том случае, когда пациенту не понравился результат медицинского вмешательства. Правильно оформленный информированный отказ от медицинского вмешательства снимает с врача ответственность в случае неблагоприятного исхода. Она остаётся на самом пациенте или родственниках пациента, которые отказались от лечения, - обращает внимание адвокат.

 Родственники - это чаще всего родители пациентов до 15 лет, которые, опять же по закону, вправе принимать решения за своих детей. Руслан Калинин напоминает, что в случае, когда состояние ребёнка без медицинской помощи явно ухудшится, врач должен не только правильно оформить отказ, но и сообщить в уполномоченные органы, вплоть до вызова полиции в экстренной ситуации. Подобные действия родителей явно противоправные вне зависимости от причины, по которой взрослые люди сочли ненужным лечить сына или дочь: национальные нормы, религиозные верования, культурологические убеждения или просто страх.

 Где взять ИДС?

 В многопрофильной больнице выполняется, наверное, несколько тысяч диагностических и лечебных вмешательств. Означает ли это, что на каждое из них должен быть свой текст ИДС?

 Да, означает. По словам Руслана Калинина, универсальной формы ИДС быть не может. Как не может быть некой национальной библиотеки бланков ИДС для общего пользования. В идеале в каждом отделении каждого лечебного учреждения врачи сами разрабатывают текст ИДС на каждое медицинское вмешательство. Не получается у самих - можно прибегнуть к помощи медицинских юристов.  

 - Не надо стремиться во что бы то ни стало сократить объём текста в этом документе. В частных клиниках, которые, как известно, имеют гораздо больший опыт судебных разбирательств, разрабатываются информированные согласия на пять листов, иногда и больше. И пациенту - если лечение плановое, а не экстренное - дают время прочесть и понять написанное, прежде чем подписать, - акцентирует эксперт.

 Подытоживая сказанное, Руслан Калинин ещё раз перечисляет главное, что необходимо знать руководителям лечебных учреждений и врачам.  ИДС появился в законодательстве как документ, являющийся элементом защиты прав пациента. Но в равной степени он защищает в суде и медработников. Поэтому к составлению этих текстов нужно относиться крайне серьёзно.

 Приступая к разработке текста ИДС, следует держать в уме, что пациент имеет законное право на информацию. Она должна предоставляться в максимально полном объёме и доступным пациенту языком. Она должна предоставляться индивидуально и по каждому вмешательству, которое планируется провести пациенту. Не нужно о чём-то умалчивать, желая не расстраивать больного, равно как не следует давать ему ложных надежд. Все стандартные последствия и возможные осложнения необходимо  разъяснить. 

 - Естественно, суд будет смотреть на ситуацию глазами пациента. Представьте, что судья берёт в руки бланк информированного согласия, а там такие термины, что ни прочесть, ни выговорить невозможно, и никаких пояснений. Как вы думаете, на чью сторону он встанет? - задаёт эксперт риторический вопрос

Елена БУШ, обозреватель «МГ»