Медицинская газета. – 2025. – 22 янв.
Такие разные оценки… 

Эпидемиологи заметили, что ВИЧ-инфекция почему-то выпала из поля зрения врачей, хотя вероятность встречи с ней как на работе, так и в личной жизни очень велика. Вот почему «МГ» в очередной раз обращается к данной теме.  

Впервые полная и достоверная информация о ситуации с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации по итогам 2023 года прозвучала в декабре 2024 года в Санкт-Петербурге в рамках V Международной научно-практической конференции по вопросам противодействия инфекционным заболеваниям. Как было отмечено на открытии форума, риски в сфере обеспечения биологической безопасности постоянно эволюционируют, природа их усложняется, а темпы этих изменений неуклонно возрастают. К числу таких рисков, безусловно, относится дальнейшее распространение вируса иммунодефицита человека. Хотя, казалось бы, куда дальше, если в настоящее время нет уже ни одного региона в мире, куда ни проник бы ВИЧ. Разница между странами только в масштабах бедствия и стратегиях противодействия ему.

 И дольше века длится…? 

«Проблемы организации борьбы с ВИЧ-инфекцией» - именно так была сформулирована тема сообщения заведующего специализированным научно-исследовательским отделом по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академика РАН Вадима Покровского. Он напомнил: пандемия коронавирусной инфекции закончилась, но продолжается другая - вызванная вирусом иммунодефицита человека. Поэтому расслабляться не следует.

Считается, что распространение вируса началось примерно 100 лет назад, хотя человечество смогло идентифицировать этот возбудитель всего 40 лет назад. За это время в мире зарегистрировано не менее 80 миллионов случаев заражения людей ВИЧ.  По числу жертв пандемия ВИЧ-инфекции пока остаётся непревзойдённой, умерли от инфекции уже более 40 миллионов человек, остальные обречены оставаться заражёнными ВИЧ до конца жизни.

Есть ли успехи в борьбе с вирусом? Есть, но лишь относительные. Перспектива разработки профилактической вакцины остаётся неясной.  Главное достижение - антиретровирусная терапия (АРТ), которая при постоянном приёме лекарств значительно продлевает и улучшает жизнь людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). АРТ уменьшает концентрацию вируса в крови, тем самым снижая риск дальнейшей его передачи, однако она не излечивает инфекцию. Полный лечебный и противоэпидемический эффект достигается только когда ВИЧ подавлен до такой степени, при которой он не выявляется диагностическими тестами - так называемая «неопределяемая вирусная нагрузка». При отмене терапии инфекционный процесс вновь активизируется.

- В 2023 году в мире заразились вирусом иммунодефицита 1,5 миллиона человек и 630 тысяч умерли от этой инфекции. Благодаря терапии число умирающих от причин, связанных с ВИЧ, год от года сокращается. В то же время число людей, живущих с ВИЧ, растёт, и не только как ответ на лечение, но и потому что далеко не везде снижается количество новых случаев инфицирования. Профилактические программы, реализуемые разными государствами, дают разные результаты. Так, в странах Средней Азии, Северной Африки, Восточной Европы в Латинской Америки число впервые выявленных заразившихся прибавляется, - отметил Вадим Покровский.

При этом, как подчеркнул эксперт, общемировое финансирование борьбы с ВИЧ, которое и так всегда было недостаточным, ещё больше сократилось.  В биологическом плане возбудитель инфекции сейчас чувствует себя весьма неплохо. Мало того, что вирусом заражены 40 миллионов человек, которые будут носить его в себе пожизненно, так у вируса ещё и появилось много вариантов. Изначально эпидемиологи знали всего 7 вариантов ВИЧ-1, сейчас их уже сотни.

Самая же главная неприятность - появились новые генетические варианты вируса, устойчивые к существующим антиретровирусным препаратам. Нарастающее генетическое разнообразие даёт возбудителю большие шансы на дальнейшее выживание. Такова общемировая картина. 

Наши реалии

К сожалению, ситуация в России не может не беспокоить. За весь период наблюдения в нашей стране с 1987 года зарегистрированы в общей сложности 1 миллион 700 тысяч человек, инфицированных ВИЧ. Около 500 тысяч из них уже умерли. Таким образом, сейчас более 1,2 миллиона россиян живут с диагнозом ВИЧ-инфекции, а у нескольких сотен тысяч ВИЧ-инфекция ещё не диагностирована.

 - Может быть, кто-то сочтёт этот показатель несущественным: лишь менее одного процента населения являются носителями вируса. Но дело в том, что речь идёт в основном о людях молодого возраста. В 2023 году от разных причини умерли 34 тысячи ВИЧ-позитивных наших сограждан, средний возраст которых составлял 42 года. Учитывая, что в Российской Федерации невысокая рождаемость, эпидемия ВИЧ-инфекции ведёт к сокращению численности населения, - говорит академик Покровский.

Согласно данным Росстата, в 2023 году в стране умерло от ВИЧ-инфекции больше людей, чем в 2022-ом: 16 тысяч против 15-ти тысяч соответственно. Поэтому бравые утверждения чиновников от медицины, будто достигнуты значительные успехи в борьбе с ВИЧ-инфекцией, мягко говоря, сильно преувеличены. 

 - Мы считаем, что на самом деле число умерших от ВИЧ больше, чем показывает Росстат. Это связано с проблемами классификации причин смерти. Дело в том, что сама по себе ВИЧ-инфекция непосредственно не убивает человека, но она, разрушая иммунитет, провоцирует или ускоряет развитие многих других болезней. По действующим правилам, когда человек, заражённый ВИЧ, явно умирает от туберкулёза, то причиной смерти указывают не туберкулёз, а ВИЧ-инфекцию. Но если он умирает от воспаления лёгких, вызванного пневмококком, причиной смерти указывают не ВИЧ, а бактериальную пневмонию. При этом у заражённых ВИЧ быстрее прогрессируют и сердечно-сосудистая патология, и гепатиты, и многие другие заболевания, преждевременную смерть от которых с вирусом иммунодефицита раньше вообще не связывали, - отмечает В. Покровский.

Подобные странности приводят к искажению информации об эпидпроцессе, а также влияют на принятие организационных и финансовых решений. Неслучайно в программе нынешней конференции было уделено особое внимание тому, как разнообразно кодируются причины смерти людей с ВИЧ-инфекцией.

Далее, по словам академика Покровского, не может не беспокоить тот факт, что в Европе и США смертность от ВИЧ-инфекции, даже по сравнению с данными Росстата, в разы ниже, чем в Российской Федерации. В нашей стране доступны те же препараты для АРТ, что и за рубежом. Значит, что-то не так у нас не с лекарствами, а с организацией лечения? И тут вновь надо привести данные о заболеваемости и смертности: только за последние четыре года - с 2020-го по 2023-й – в РФ зарегистрировано больше 200 тысяч новых случаев заражения, и около 120 тысяч случаев смерти ВИЧ-инфицированных пациентов. 

 - Почему они умерли, мы как раз сейчас анализируем. Такой анализ необходим, поскольку болезнь унесла жизни людей в возрасте 35-45 лет. Вдумайтесь: ВИЧ-инфекция и связанные с ней осложнения стали в России третьей по значимости причиной смерти граждан трудоспособного возраста, - подчёркивает Вадим Покровский.

 Данное обстоятельство должно вывести профилактику и борьбу с ВИЧ-инфекцией на новый уровень, а именно, придать этой работе статус и форму национального проекта.

 Не всё так плохо. Или всё?

Есть ли у нашей страны какой-то позитивный опыт, достойный внимания? Да, таким опытом называют то, что в России проводят 353 ВИЧ-теста на тысячу населения в год. Все остальные страны обследуют значительно меньшее число жителей, иногда в десятки раз.  И всё-таки считать столь высокий показатель тестирования на ВИЧ однозначным успехом не позволяет одно «но».

 - Среди людей, обследованных на ВИЧ, растёт участие тех, кто  не относится к традиционным группам риска, а часто и вовсе имеет ничтожный риск заражения. Обследуют почти всех, кто обращается за медицинской помощью. И, напротив, сокращается число и доля потребителей наркотиков, работниц секс-индустрии, а также мужчин, которые имеют секс с мужчинами. В итоге проверяем с каждым годом больше людей, а выявляем ВИЧ-инфицированных примерно столько же, - продолжает эксперт.

Возникает иллюзия успеха. Кроме того, есть в таком массовом тестировании и скрытые проблемы: его результаты приводят к неверной трактовке основных путей заражения ВИЧ в настоящее время. Коль скоро структура обследованных такова, как сказано, то среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных закономерно возникает численный перевес тех, кто практикует традиционные сексуальные отношения и не является наркоманом. При этом меньше выявляется случаев инфекции у заразившихся при потреблении наркотиков и у гомосексуалистов, хотя они всегда составляли самую большую группу в числе инфицированных, и нет ни малейших оснований полагать, будто в их среде вирус замедлил распространение.

На самом деле теперь ВИЧ распространяется во всех группах населения. В том числе, к сожалению, бывают случаи заражения пациентов при оказании медицинской помощи, о чём медикам нельзя забывать.

 Выводы честные и от лукового

Тем, кто предпочитает неутешительной истине красивые отчёты, такой дисбаланс на руку: можно преподнести сокращение количества   зарегистрированных новых случаев заражения ВИЧ как успех собственной политики. Подобная организация тестирования на ВИЧ и его результаты приводят к существенным погрешностям в понимании текущей ситуации и принятии стратегических мер.   

- Когда мы оцениваем выраженность нарушений иммунитета у вновь выявленных ВИЧ-инфицированных, то обнаруживаем, что среди них всё больше становится пациентов с высоким уровнем CD4. Значит, люди заразились совсем недавно. Следовательно, эпидемический процесс в стране идёт, он активен, - подчёркивает Вадим Покровский.

Какова причина дальнейшего активного распространения ВИЧ в российской популяции? Несмотря на назначение антиретровирусной терапии инфицированным пациентам, состоящим на диспансерном наблюдении - по отчётам, их около 90% - этого оказывается недостаточно для остановки распространения вируса. Ведь, если говорить вообще обо всех лицах, живущих с ВИЧ, то вирусная нагрузка подавлена не более чем у 50% из них. Значит, каждый второй ВИЧ-инфицированный россиянин остаётся потенциальным источником заражения. В эту группу входят те, кто пока не прошёл тестирование на ВИЧ и не знает, что  заражен; те, у кого ВИЧ-инфекция диагностирована, но они не  торопятся  идти к врачам; те, кто встал на диспансерный учёт, однако ещё не начал принимать АРТ; те, кто начал приём лекарств, но по каким-то причинам  бросил; и, наконец, те, кого врачи не долечили до неопределяемой вирусной нагрузки. 

Особо опасная группа - пациенты, которые принимают лекарства нерегулярно и этим содействуют тому, что вирус в организме быстро приобретает резистентность к применяемым препаратам. Необходимо наладить работу по вовлечению всех ЛЖВ в процесс лечения, так как это не «их личный выбор», как думают некоторые чиновники от медицины, а важнейшее противоэпидемическое мероприятие.

Так есть ли основания заявлять о значительных успехах в деле ВИЧ-профилактики и лечения? По мнению учёных-эпидемиологов, делать такие заявления преждевременно. 

 Меньше знаешь - крепче спишь?

В конце своего сообщения В.В. Покровский вновь обратил внимание на содержательное несовершенство программ профилактики ВИЧ-инфекции.

Во-первых, обследуя на ВИЧ 40-50 миллионов россиян в год, медики не проводят консультирование каждого из них, не выясняют их риски, не рассказывают, как избежать заражения впредь. Человек, который получил отрицательный результат теста, считает, что он неуязвим и никакие правила безопасного поведения соблюдать нет необходимости.

Во-вторых, уровень знаний населения о ВИЧ-инфекции снижается в целом, что подтверждено результатами социологических опросов. Средства массовой информации уделяют этой теме минимум внимания. Медики также недостаточно осведомлены о ВИЧ, тем более что эта тематика в программах обучения встречается редко. 

В-третьих, возможность применения антиретровирусных препаратов в качестве меры профилактики людьми, которые не инфицированы ВИЧ, но имеют риск заражения, в России даже не рассматривается системой здравоохранения. В мире такой подход уже получил широкое распространение, а  результаты испытания нового препарата ленакапавир  показали, что только одна его инъекция даёт высокий  уровень защиты от заражения ВИЧ на целых полгода. Это исследование причисляют к главным достижениям медицинской науки за 2024 год.

Далее, программа снижения вреда для наркозависимых имеет доказанную эффективность, но в нашей стране идея не получила поддержки. Наконец, в профилактических программах, продвигаемых чиновниками Минздрава, почему-то не рекомендуется рассказывать про презервативы, которые ВОЗ ставит на первое место, так как они, в отличие от ленакапавира, защищают не только ВИЧ, но и от всех инфекций, передающихся половым путём. Минздравом одобряются только такие тезисы на плакатах, как «Любовь и верность своему половому партнёру защитят от ВИЧ» или «Семья защитит от заражения ВИЧ-инфекцией». 

 - Действительно ли эти призывы могут ограничить передачу вируса иммунодефицита в популяции? Я не уверен в этом, потому что за первое полугодие 2024 г. в нашей стране 360 тысяч пар заключили брак, а 318 тысяч развелись. Говорить о сохранении верности партнёру и ценности семейных уз не приходится. Необходимо применять по-настоящему эффективные варианты профилактической работы, - подытожил В. Покровский.

 Что делать, чего ожидать?

 В целом информация о ситуации с ВИЧ-инфекцией, представленная на конференции в Санкт-Петербурге, ясна. И всё-таки кое-что хотелось бы узнать более подробно. 

В частности, почему антиретровирусная терапия не всегда эффективна? Ведь умирают от ВИЧ-инфекции не только те, кто не лечится. Среди умерших немало и тех, кто принимал лекарства. Всегда ли дело исключительно в том, как рано начали терапию и правильно ли её назначили? Корреспондент «МГ» обратилась с этими вопросами к Вадиму Покровскому. 

 - Вадим Валентинович, должны ли схемы лечения подбираться с учётом генотипа вируса? И не идёт ли речь о том, что ВИЧ становится резистентным к терапии?

- И первое, и второе верно. Что касается резистентности ВИЧ к терапии, то, как правило, пациенту назначают три антиретровирусных препарата, чтобы подавить репликацию вируса. Если полного подавления не достигается, возбудитель продолжает быстро мутировать, и среди его новых форм обязательно появится резистентная к применяемым препаратам. Эта устойчивая форма вируса в организме данного пациента станет доминирующей, и лечение будет неэффективным.

 Потом этим вирусом заразится другой человек, и распространяться будет уже штамм ВИЧ, резистентный к одному или нескольким препаратам.   Поэтому в странах Европы и США, где лекарственная резистентность ВИЧ уже широко распространена, прежде чем начинать лечение, обязательно проверяют устойчивость вируса у каждого пациента, а назначают лечение с учётом полученной информации. 

 - Указано ли в клинических рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции, что нужно проводить тестирование на резистентность вируса, прежде чем назначать терапию?

 - В Российской Федерации тестирование на устойчивость вируса до начала лечения пока не стало обязательным, хотя у нас показатель распространения резистентных штаммов уже близок к критическому. ВОЗ называет такой точкой 10% циркулирующих штаммов, и мы в отдельных регионах приближаемся к данному уровню.

Это дорогостоящий тест, и его выполнение, по мнению экономистов, приведёт к удорожанию лечения. Между тем, мы имеем всё больший ассортимент препаратов и всё большее число пациентов, что делает тестирование на резистентность ВИЧ к лекарствам необходимым. К тому же такое исследование как раз оптимизирует траты государства на лечение ВИЧ-инфицированных, так как выполнять такой тест до начала лечения дешевле, чем лечить пациента неэффективными препаратами несколько месяцев, дожидаясь, пока не станет очевидным, что они не действуют.

 - Нет ли у вас опасения, что резистентность вируса иммунодефицита к лекарствам может приобрести масштабы, сопоставимые с антибиотикорезистентностью?

 - Конечно, такие опасения есть. И проблема будет усугубляться, ведь потребуется создание новых и новых антиретровирусных средств. Для борьбы с ВИЧ-инфекцией это станет настоящей катастрофой, учитывая и число уже заразившихся, и темпы распространения инфекции, и непомерную стоимость разработки новых лекарств, которая приближается к миллиарду долларов на каждый препарат. 

 - При разработке проекта бюджета на 2025 год депутаты Госдумы обращались к специалистам вашего отдела с вопросом, нужны ли дополнительные средства на решение научных и клинических проблем ВИЧ-инфекции? Я, честно говоря, вообще не помню за три года ни одного заседания Думы, где бы рассматривалась данная тема.

 - Действительно, ВИЧ-инфекция, как реальная опасность, давно выпала из поля зрения политиков. Лет десять назад её относили к числу национальных угроз в области здравоохранения. Затем, благодаря преждевременно декларируемым «успехам», данная формулировка исчезла из обихода. Теперь это просто «социально значимая инфекция». Хотя и человеческие, и экономические потери государства и общества от ВИЧ растут.

По данным последнего Государственного доклада Роспотребнадзора о санитарно-эпидемиологическом благополучии, только в 2023 г. затраты на медицинское обеспечение ВИЧ-инфицированных пациентов в России достигали 66,4 млрд. руб., а суммарно экономическое бремя ВИЧ-инфекции в 2023 г. в Российской Федерации можно оценить в 255,4 млрд. рублей. При этом личные и семейные экономические потери от болезни сюда пока не включены.

 - Возможно ли проблему ВИЧ-инфекции решить в принципе, то есть остановить циркуляцию вируса в популяции людей? Или он будет сопровождать человечество на протяжении всей его истории?

 - Добиться полной элиминации вируса пока невозможно хотя бы потому, что мы стараемся, чтобы наши пациенты с ВИЧ достигли средней продолжительности жизни, то есть жили до конца этого века. А вот свести проблему к минимуму реально, только для этого надо трудиться над решением задачи не так, как это делается сейчас.

Россия существенно отстаёт от европейских стран, США, Канады по организации лечения и качеству профилактики. И пока не видно намерений коренным образом изменить ситуацию. Например, во времена СССР, когда у нас было меньше одной тысячи больных ВИЧ-инфекцией, изрядно финансировалась отдельная государственная научная программа по ВИЧ-инфекции. Теперь же, когда у нас больше миллиона людей, живущих с ВИЧ, таковой научной программы нет в принципе.

Что касается службы Роспотребнадзора, то она выполняет свои надзорные функции и поддерживает многие прикладные исследования. В ЦНИИ эпидемиологии, в частности, ведётся работа по совершенствованию диагностики ВИЧ-инфекции, а именно создание и апробация новых тест-систем, в том числе, по определению чувствительности возбудителя к разным антиретровирусным препаратам.

Не менее важное направление нашей работы - повышение качества диагностических технологий, которые используются для подтверждения диагноза «ВИЧ-инфекция». К сожалению, используемые сегодня иммуноферментный анализ и ПЦР-исследование с учётом огромного числа выполняемых тестов дают немало ложно-положительных результатов, которые необходимо корректировать.    

Мы также постоянно проводим клинические испытания новых препаратов и их комбинаций для профилактики и лечения ВИЧ-инфекции на добровольцах. К сожалению, отечественных лекарств среди них пока маловато.

Важнейшая сфера нашего внимания - оценка эффективности мероприятий по предупреждению ВИЧ-инфицирования и преждевременной гибели лиц, живущих с ВИЧ. Мы выявляем и обнажаем проблемы, при этом вне сферы наших компетенций лежат распределение финансирования и организация лечебно-диагностических мероприятий. Решения об этом принимаются в других ведомствах. 

Елена БУШ, обозреватель «МГ»